Tratamento Ideal para Hipertensão Resistente a Medicamentos (PATHWAY2)

Em pesquisas publicadas em todo o mundo, a maioria dos pacientes com hipertensão não atinge a pressão arterial desejada. De acordo com a maioria das diretrizes, incluindo o NICE, a pressão arterial alvo é 130/80 mmHg em pacientes com diabetes e 140/90 mmHg em outros pacientes. No Reino Unido, existem atualmente pelo menos 3 milhões de pessoas com hipertensão tratada cuja pressão arterial não é controlada. Um número significativo desses pacientes terá hipertensão resistente a medicamentos, definida como:

"uma pressão arterial que não é controlada adequadamente para os alvos de tratamento recomendados, apesar do tratamento com doses máximas recomendadas e toleradas de 3 medicamentos de acordo com as diretrizes atuais do BHS/NICE e algoritmo de tratamento, ou seja, (*inibidor da ECA ou *ARA ou inibidor direto da renina + *CCB + Diurético (qualquer diurético, exceto espironolactona), ou seja, A+C+D)”.

(*em que inibidor da ECA=inibidor da enzima de conversão da angiotensina, BRA=bloqueador do receptor da angiotensina, CCB=bloqueador do canal de cálcio)

As causas da resistência ao tratamento são desconhecidas e a escolha do fármaco de quarta linha é quase inteiramente empírica. No momento, há poucos dados comparativos para as drogas disponíveis. Há evidências consideráveis ​​apontando para a retenção de Na+ como um culpado comum, e alguns dados apoiando diuréticos adicionais ou bloqueio alfa na hipertensão resistente, embora principalmente adicionados a dois em vez de três medicamentos.20,29,30 Uma análise retrospectiva de combinações de duas drogas em ensaios relatou que não faz diferença o que é combinado com o quê. 31 No entanto, esta conclusão entra em conflito com a visão de que os medicamentos para hipertensão se enquadram em duas categorias principais, atuando respectivamente nos componentes renina e de volume da hipertensão, e que o maior benefício pode ser derivado da combinação de medicamentos de diferentes categorias.10,32

Apesar da adoção bem-sucedida do algoritmo de tratamento BHS/NICE para o tratamento da hipertensão, ainda existe uma incerteza clínica substancial sobre o tratamento clínico preferencial de pessoas com hipertensão resistente a medicamentos. Essa é uma questão importante porque esses pacientes apresentam maior risco de eventos cardiovasculares. As diretrizes atuais reconhecem que atualmente não há evidências adequadas de ensaios clínicos nas quais basear as recomendações para o tratamento medicamentoso preferido de 4ª linha para aqueles com hipertensão resistente.

É possível que não faça diferença qual medicamento é adicionado como tratamento de quarta linha e que a resposta, em média, seja a mesma para todas as classes. Alternativamente, também é possível que uma classe de drogas seja sempre superior a todas as outras porque o mecanismo subjacente à hipertensão resistente é comum a todos os pacientes. A esse respeito, uma visão popular é que a hipertensão resistente é invariavelmente devida à retenção excessiva de sódio e, portanto, "terapia diurética adicional" sempre será o tratamento mais eficaz. Uma terceira possibilidade é que a hipertensão resistente seja um estado heterogêneo e que o estudo das respostas médias em coortes em estudos clínicos oculte diferenças substanciais entre pacientes individuais.

Com relação a isso, este estudo abordará a hipótese de que o estado da renina do paciente define a resposta ao tratamento de 4ª linha na hipertensão resistente, ou seja, que a renina baixa prediz a retenção de sódio e a melhor resposta à terapia diurética, enquanto a renina alta prediz uma melhor resposta a drogas que suprimem a renina, ou seja, um β-bloqueador.

Hipótese e novos aspectos do julgamento

A principal hipótese do estudo é que a causa mais comum de hipertensão resistente é a retenção excessiva de Na+, e que a terapia diurética adicional (espironolactona usada neste estudo) será superior a outros potenciais "medicamentos adicionais" para pessoas com pressão arterial inadequada controle, apesar do tratamento com doses ótimas ou mais altas toleradas das três classes de drogas recomendadas pelo algoritmo de tratamento BHS/NICE, ou seja, A+C+D.

O principal objetivo secundário é usar as medições de renina plasmática para avaliar uma regra 'α, β, ∆' para a seleção da droga de 4ª linha para pacientes com hipertensão resistente a drogas - onde α representa α-bloqueio, β representa β-bloqueio e ∆ representa "terapia diurética adicional" conforme citado acima. A principal hipótese secundária afirma que a renina plasmática (medida em um fundo de 3 drogas, ou seja, A+C+D), irá prever o medicamento de 4ª linha mais eficaz. Propomos que:

O α-bloqueador será o fármaco de 4ª linha mais eficaz na redução da PA em pacientes no terço médio da renina plasmática, que se espera ser ≥20mU/L, mas

O estudo também avaliará se o uso rotineiro de renina plasmática para prever o melhor tratamento em pacientes individuais com hipertensão resistente será mais custo-efetivo do que o uso de terapia diurética adicional indiscriminadamente como a droga de 4ª linha preferida para todos os pacientes.

Finalmente, o estudo investigará se a avaliação não invasiva de parâmetros hemodinâmicos indicativos de retenção de sódio e status de volume, ou seja, débito cardíaco, resistência periférica e bioimpedância, pode ser usada para prever a resposta a cada droga na sequência α, β, ∆.