Preemptivní analgezie v ano-rektální chirurgii (PEAARS)

Navzdory pokroku v medicíně bolesti zůstává kontrola pooperační bolesti problematická, protože více než 5 % pacientů pociťuje silnou bolest navzdory standardní péči o léčbu bolesti a je často uváděným důvodem opožděného propuštění při ambulantních výkonech [1]. Při anorektálních operacích téměř všichni pacienti pociťují mírnou až střední pooperační subjektivní bolest [2] a jako příklad 12 % pacientů uvádí silnou pooperační bolest během rekonvalescence po operaci hemoroidektomie [3]. Důležitým cílem je kontrola pooperační bolesti. Preemptivní analgezie je technika, která zahrnuje premedikaci pacienta režimem léků navrženým tak, aby se zaměřily na různé body v kaskádě bolesti, aby se zabránilo centrální a periferní senzibilizaci na bolest, známé také jako „wind-up“ [4]. Aktivace N-methyl-D-aspartátových (NMDA) receptorů je identifikovaný proces, ke kterému dochází při centrální senzibilizaci po škodlivém stimulu. Farmakologickou blokádou těchto receptorů může být možné zabránit nebo potlačit stupeň centrální senzibilizace, což může zabránit hyperalgetické nebo přehnané bolestivé reakci, kterou někteří pacienti zažívají [5]. Periferní senzibilizace je podobný koncept a dochází k ní v důsledku škodlivých stimulů na periferii, jako je chirurgický řez. Tomuto typu senzibilizace bylo typicky zabráněno regionální anestezií a zvýšením nociceptivního prahu neuronů pomocí různých léků.

Preemptivní analgezie zaměřená na účinek jednotlivých léků na kontrolu bolesti ukázala slibné výsledky, zdá se však, že některé studie se hodí k praxi [6–19] lépe než jiné [20–26]. Na druhou stranu, multimodální režimy kontroly bolesti mohou být slibnější. Prohledávání literatury ukazuje, že preemptivní farmakologická blokáda wind up byla účinně použita u chirurgických i nechirurgických pacientů (pacienti s popáleninami [27]). U pacientů podstupujících endoprotézu kyčelního kloubu nebo operaci náhrady kyčelního kloubu v celkové anestezii vede blokáda centrální i periferní senzibilizace k významnému snížení subjektivní bolesti a trendu k menšímu pooperačnímu používání analgetik [28]. Podobně pacienti podstupující víceúrovňové operace páteře [29] a pacienti podstupující operaci prostaty [30] v celkové anestezii spotřebují méně pooperačních analgetik, když podstupují multimodální preemptivní kontrolu bolesti blokováním obou drah senzibilizace. Konečně byla použita samotná preemptivní blokáda centrální senzibilizace s trendy ve zlepšení kontroly bolesti u gynekologických operací jak v celkové [31], tak v regionální anestezii [32]. Preventivní použití takových léků nebylo u anorektálních operací studováno a právě to navrhujeme v této studii. Většina studií kontroly bolesti v literatuře se zaměřuje spíše na pooperační než na preventivní léčebné režimy pro zvládání bolesti [33–35] a neexistuje žádný současný standard péče, pokud jde o účinný režim. Studie účinné při snižování pooperační bolesti v jiných chirurgických kontextech, například u pacientů podstupujících endoprotézu kyčelního kloubu, používaly stejnou kombinaci léků navrženou pro léčebnou skupinu. A konečně, další přínos populace anorektálních pacientů ve smyslu domnělého sníženého užívání opioidů pro kontrolu pooperační bolesti se točí kolem nežádoucích účinků souvisejících s opioidy na funkci střev. Ve skutečnosti je návrat stolice a pravidelnost jedním kritériem pro hojení po operaci.

Na základě této existující literatury navrhujeme v naší současné studii preventivně blokovat jak centrální senzibilizaci použitím intravenózního ketaminu peroperačně, tak periferní senzibilizaci pomocí intravenózního dexamethasonu podávaného peroperačně a perorálního gabapentinu a acetaminofenu podávaného předoperačně. Ketamin je nekompetitivní antagonista NMDA receptoru, který působí centrálně v dorzálním rohu míšním ke snížení uvolňování glutamátu, čímž se snižuje přenos zpráv o bolesti centrálně [36]. Bylo prokázáno, že intravenózní ketamin snižuje 24hodinovou potřebu opioidů a preventivní použití ketaminu bylo součástí léků používaných ve většině studií uvedených v přehledu literatury výše. V současné době je použití ketaminu při anorektálních operacích jako přidaného analgetika prokázáno jako bezpečné. Mezi nigerijskými chirurgickými pacienty, kteří podstoupili regionální anestezii a preemptivní ketamin, bylo prokázáno, že hladiny pooperační bolesti klesají, není však jasné, zda tato kohorta pacientů zahrnovala pacienty s anorektálním chirurgickým zákrokem [37]. Žádné další studie týkající se pooperační bolesti u těchto pacientů nebyly provedeny [38]. Využitím ketaminu jako jednoho z léků v naší studii doufáme, že prokážeme podobné účinky, které povedou ke snížení pooperační bolesti u pacientů po běžných anorektálních operacích.

Dexamethason je kortikosteroid se silnými protizánětlivými účinky, který se také používá jako antiemetikum. Navrhovaný mechanismus účinku dexamethasonu není zcela znám, ale předpokládá se, že zahrnuje inhibici syntézy prostaglandinů a zvýšené uvolňování endorfinů. Endorfiny jsou endogenní peptidy, které se vážou na receptory bolesti v těle a snižují bolest. Kromě toho mohou endorfiny usnadnit zlepšení nálady a pocit pohody. Intravenózní dexamethason byl součástí léků používaných ve studiích uvedených v přehledu literatury výše. Jedna studie zkoumající profylaktické použití dexametazonu pro jeho antiemetické vlastnosti v kombinaci se sevofluranem, celkovým anestetikem, během anorektální chirurgie zjistila signifikantní pokles maximálního skóre pooperační bolesti VAS u pacientů, kterým byl podáván dexamethason ve srovnání s těmi, kterým bylo podáváno placebo [2]. Použití dexametazonu jako preemptivního analgetika nebylo u pacientů po anorektální operaci plně studováno.

Gabapentin působí vazbou na receptory na napěťově řízených kalciových kanálech na presynaptických nervech, čímž omezuje vstup vápníku do presynaptických nervových zakončení. Následné snížené uvolňování excitačních neurotransmiterů, jako je glutamát, aspartát, substance P a norepinefrin do synaptické štěrbiny, je spojeno se sníženým postsynaptickým přenosem zpráv neurální bolesti [36]. Obvykle se používá pro kontrolu neuropatické bolesti a byl použit v některých studiích uvedených v přehledu literatury výše. Systémový přehled perioperačních účinků gabapentinu zjistil, že je účinným prostředkem ke snížení pooperační bolesti, spotřeby opioidů a nežádoucích účinků souvisejících s opiáty u chirurgických pacientů. Ve skutečnosti bylo zjištěno, že podání jedné dávky gabapentinu odpovídá snížení o 30 mg morfinu během prvních 24 hodin po operaci [39]. Podle našich nejlepších znalostí nebyly provedeny žádné studie týkající se preemptivního použití gabapentinu při anorektálních operacích.

Lokální periferní senzibilizace byla také minimalizována použitím nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) v důsledku snížené produkce určitých molekul, jako jsou prostaglandiny a kininy. Enzym potřebný k výrobě těchto molekul je blokován acetaminofenem a NSAID, což je důvod, proč je acetaminofen zahrnut do této studie v naději, že prokáže lepší kontrolu bolesti u pacientů s anorektálním chirurgickým zákrokem. Acetaminofen je slabé analgetikum, které tvoří nejzákladnější složku multimodálního analgetického režimu [36]. Bylo prokázáno, že perorální preemptivní užívání acetaminofenu snižuje pooperační užívání narkotik u chirurgických pacientů [40] a bylo použito v některých studiích zmíněných v přehledu literatury výše. Související intramuskulární NSAID, jmenovitě Toradol, se preventivně používá u pacientů po anorektální chirurgii s dobrou kontrolou bolesti [41]. U této populace pacientů nebyly hlášeny žádné další studie.

Důležité je, že kombinace léků použitých v této studii byly již dříve použity v jiných studiích s podobnými nebo vyššími dávkami a nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly, pokud jde o hemodynamické proměnné (jako jsou vitální funkce) nebo nežádoucí vedlejší účinky ve srovnání s kontrolními skupinami. [31]. Ve skutečnosti jsou tyto léky bezpečně používány v UVM Medical Center spolupracujícími chirurgy jako součást jejich péče o jiné operace, jako jsou břišní operace.

*Reference 1-41 jsou k dispozici na vyžádání