Analgesia Preemptiva em Cirurgia Ano-Retal (PEAARS)

Apesar dos avanços na medicina da dor, o controle da dor pós-operatória permanece problemático, com mais de 5% dos pacientes apresentando dor intensa, apesar do padrão de tratamento da dor, e é uma razão frequentemente citada para alta tardia em procedimentos ambulatoriais [1]. Em cirurgias anorretais, quase todos os pacientes experimentam dor subjetiva pós-operatória leve a moderada [2] e, como exemplo, 12% dos pacientes relatam dor pós-operatória intensa durante a recuperação da cirurgia de hemorroidectomia [3]. O controle da dor pós-operatória é um objetivo importante. A analgesia preemptiva é uma técnica que envolve a pré-medicação do paciente com um regime de medicamentos projetados para atingir diferentes pontos na cascata de dor para prevenir a sensibilização central e periférica à dor, também conhecida como "wind-up" [4]. A ativação dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) é um processo identificado que ocorre na sensibilização central após um estímulo nocivo. Ao bloquear farmacologicamente esses receptores, pode ser possível prevenir ou suprimir o grau de sensibilização central, o que pode prevenir a resposta hiperalgésica ou dor exagerada que alguns pacientes experimentam [5]. A sensibilização periférica é um conceito semelhante e ocorre devido a estímulos nocivos na periferia, como uma incisão cirúrgica. Esse tipo de sensibilização geralmente é evitado com anestesia regional e aumentando o limiar nociceptivo dos neurônios com diferentes medicamentos.

A analgesia preventiva com foco no efeito de medicamentos únicos no controle da dor tem mostrado resultados promissores, no entanto, alguns estudos parecem se prestar à prática [6-19] melhor do que outros [20-26]. Por outro lado, regimes multimodais de controle da dor podem ser mais promissores. Uma pesquisa na literatura revela que o bloqueio farmacológico preemptivo de wind up tem sido efetivamente usado em pacientes cirúrgicos e não cirúrgicos (pacientes queimados [27]). Em pacientes submetidos a artroplastia de quadril ou cirurgia de substituição do quadril, sob anestesia geral, o bloqueio da sensibilização central e periférica resulta em dor subjetiva significativamente diminuída e uma tendência a menor uso pós-operatório de analgésicos [28]. Da mesma forma, pacientes submetidos a cirurgias da coluna vertebral em vários níveis [29] e aqueles submetidos a cirurgia prostática [30] sob anestesia geral consomem menos analgésicos pós-operatórios quando submetidos ao controle preemptivo multimodal da dor, bloqueando ambas as vias de sensibilização. Finalmente, o bloqueio preemptivo de sensibilização central sozinho tem sido usado com tendências no melhor controle da dor para cirurgias ginecológicas sob anestesia geral [31] e regional [32]. O uso preventivo dessas medicações não foi estudado para cirurgias anorretais e é o que sugerimos neste estudo. A maioria dos estudos de controle da dor na literatura concentra-se em regimes de medicação pós-operatória em vez de preventivos para o controle da dor [33-35], e não há padrão atual de tratamento quanto a um regime eficaz. Os estudos eficazes na diminuição da dor pós-operatória em outros contextos cirúrgicos, como em pacientes submetidos à artroplastia de quadril, têm utilizado a mesma combinação de medicamentos proposta para o Grupo de Tratamento. Finalmente, o benefício adicional da população de pacientes anorretais em termos da suposta diminuição do uso de opioides para controle da dor pós-operatória gira em torno dos efeitos adversos relacionados aos opioides na função intestinal. Na verdade, o retorno e a regularidade dos movimentos intestinais são um critério para a cura após a cirurgia.

Com base na literatura existente, propomos em nosso estudo atual bloquear preventivamente a sensibilização central por meio do uso de cetamina intravenosa no perioperatório e a sensibilização periférica por meio do uso de dexametasona intravenosa administrada no perioperatório e gabapentina oral e acetaminofeno administrados no pré-operatório. A cetamina é um antagonista não competitivo do receptor NMDA que atua centralmente no corno dorsal da medula espinhal para diminuir a liberação de glutamato, reduzindo a transmissão de mensagens de dor centralmente [36]. Demonstrou-se que a cetamina intravenosa diminui a necessidade de opioides em 24 horas, e o uso preventivo de cetamina fez parte dos medicamentos usados ​​na maioria dos estudos mencionados na revisão da literatura acima. Atualmente, o uso de cetamina em cirurgias anorretais como analgésico adicional tem se mostrado seguro. Entre os pacientes cirúrgicos nigerianos que receberam anestesia regional e cetamina preventiva, os níveis de dor pós-operatória demonstraram diminuir, no entanto, não está claro se esta coorte de pacientes incluiu pacientes de cirurgia anorretal [37]. Nenhum outro estudo foi realizado em relação à dor pós-operatória nesses pacientes [38]. Ao utilizar a cetamina como um dos medicamentos em nosso estudo, esperamos mostrar efeitos semelhantes, resultando em pacientes com diminuição da dor pós-operatória após cirurgias anorretais comuns.

A dexametasona é um corticosteróide com potentes efeitos anti-inflamatórios que também é utilizado como antiemético. O mecanismo de ação proposto da dexametasona não é completamente conhecido, mas acredita-se que envolva a inibição da síntese de prostaglandinas e um aumento na liberação de endorfinas. As endorfinas são peptídeos endógenos que se ligam aos receptores de dor no corpo para diminuir a dor. Além disso, as endorfinas podem facilitar a elevação do humor e uma sensação de bem-estar. A dexametasona endovenosa fez parte das medicações utilizadas nos estudos citados na revisão da literatura acima. Um estudo que investigou o uso profilático de dexametasona por suas propriedades antieméticas, em combinação com sevoflurano, um anestésico geral, durante cirurgia anorretal encontrou uma diminuição significativa nos escores máximos de dor VAS pós-operatória em pacientes que receberam dexametasona em comparação com aqueles que receberam placebos [2]. O uso de dexametasona como analgésico preemptivo não foi totalmente estudado em pacientes de cirurgia anorretal.

A gabapentina atua ligando-se a receptores nos canais de cálcio controlados por voltagem nos nervos pré-sinápticos, reduzindo a entrada de cálcio nos terminais nervosos pré-sinápticos. A subsequente liberação diminuída de neurotransmissores excitatórios, como glutamato, aspartato, substância P e norepinefrina na fenda sináptica, está ligada a uma transmissão pós-sináptica diminuída de mensagens neurais de dor [36]. Geralmente é utilizada para o controle da dor neuropática, tendo sido utilizada em alguns dos estudos citados na revisão da literatura acima. Uma revisão sistêmica dos efeitos perioperatórios da gabapentina descobriu que é um meio eficaz de reduzir a dor pós-operatória, o consumo de opioides e os efeitos adversos relacionados a opioides em pacientes cirúrgicos. De fato, a administração de uma única dose de gabapentina foi equivalente a uma redução de 30 mg de morfina nas primeiras 24 horas após a cirurgia [39]. Até onde sabemos, não foram realizados estudos sobre o uso preventivo de gabapentina em cirurgias anorretais.

A sensibilização periférica local também foi minimizada com o uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) devido à diminuição da produção de certas moléculas, como prostaglandinas e cininas. A enzima necessária para produzir essas moléculas é bloqueada pelo acetaminofeno e AINEs, razão pela qual o acetaminofeno é incluído neste estudo na esperança de demonstrar melhor controle da dor em pacientes de cirurgia anorretal. O acetaminofeno é um analgésico fraco que forma o componente mais básico de um regime de analgesia multimodal [36]. Foi comprovado que o uso oral preemptivo de acetaminofeno diminui o uso de narcóticos no pós-operatório em pacientes cirúrgicos [40] e foi usado em alguns dos estudos mencionados na revisão da literatura acima. Um AINE intramuscular relacionado, chamado Toradol, tem sido usado preventivamente entre pacientes cirúrgicos anorretais com bom controle da dor [41]. Nenhum outro estudo foi relatado nesta população de pacientes.

É importante ressaltar que as combinações dos medicamentos usados ​​neste estudo foram usadas em outros estudos antes com doses semelhantes ou maiores e não foram observadas diferenças significativas em termos de variáveis ​​hemodinâmicas (como sinais vitais) ou efeitos colaterais adversos em comparação com grupos de controle [31]. Na verdade, esses medicamentos são usados ​​com segurança no UVM Medical Center pelos cirurgiões colaboradores como parte de seus cuidados para outras cirurgias, como cirurgias abdominais.

*Referências 1-41 disponíveis mediante solicitação