Megelőző fájdalomcsillapítás az ano-rektális sebészetben (PEAARS)

A fájdalomgyógyászat fejlődése ellenére a posztoperatív fájdalomkontroll továbbra is problémás, mivel a betegek több mint 5%-a tapasztal súlyos fájdalmat a szokásos ellátási fájdalomcsillapítás ellenére, és ez a gyakran hivatkozott oka a járóbeteg-eljárások késleltetett hazabocsátásának [1]. Az anorectalis műtétek során szinte minden beteg enyhe-közepes posztoperatív szubjektív fájdalmat tapasztal [2], és például a betegek 12%-a számol be súlyos posztoperatív fájdalomról a hemorrhoidectomiás műtétből való felépülése során [3]. A posztoperatív fájdalom szabályozása fontos cél. A megelõzõ fájdalomcsillapítás egy olyan technika, amely magában foglalja a beteg premedikációját a fájdalomkaszkád különbözõ pontjait célzó gyógyszeres kezeléssel, hogy megakadályozzák a központi és perifériás fájdalomérzékenységet, más néven "feloldásként" [4]. Az N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptorok aktiválása egy azonosított folyamat, amely a központi szenzibilizáció során következik be egy káros inger után. Ezen receptorok farmakológiai blokkolásával megelőzhető vagy elnyomható a központi szenzibilizáció mértéke, ami megakadályozhatja a hiperalgéziás vagy túlzott fájdalomválaszt, amelyet egyes betegek tapasztalnak [5]. A perifériás szenzibilizáció hasonló fogalom, és a periférián lévő káros ingerek, például műtéti bemetszés miatt fordul elő. Ezt a fajta szenzibilizációt jellemzően regionális érzéstelenítéssel és a neuronok nociceptív küszöbének különböző gyógyszerekkel történő emelésével sikerült megelőzni.

Az egyes gyógyszerek fájdalomcsillapításra gyakorolt ​​hatására összpontosító megelőző fájdalomcsillapítás ígéretes eredményeket mutatott, azonban egyes tanulmányok úgy tűnik, hogy jobban alkalmazhatók a gyakorlatban [6-19], mint mások [20-26]. Másrészről a multimodális fájdalomcsillapító rendszerek ígéretesebbek lehetnek. Az irodalomban végzett kutatás feltárja, hogy a felszámolás preemptív farmakológiai blokádját hatékonyan alkalmazták mind a sebészeti, mind a nem sebészeti betegeknél (égett betegek [27]). Az általános érzéstelenítésben csípőízületi műtéten vagy csípőprotézis műtéten átesett betegeknél a centrális és a perifériás szenzibilizáció blokkolása jelentősen csökkenti a szubjektív fájdalmat, és a posztoperatív fájdalomcsillapítók kevésbé használatos tendenciáját eredményezi [28]. Hasonlóképpen, a többszintű gerincműtéten [29] és az általános érzéstelenítésben prosztataműtéten [30] átesett betegek kevesebb posztoperatív fájdalomcsillapítót fogyasztanak, ha multimodális megelőző fájdalomcsillapításon esnek át, mivel blokkolják mindkét szenzibilizációs utat. Végül a preemptív centrális szenzibilizációs blokádot önmagában alkalmazták a fájdalomcsillapítás javítására irányuló tendenciákkal mind az általános [31], mind a regionális érzéstelenítésben [32] végzett nőgyógyászati ​​műtéteknél. Az ilyen gyógyszerek megelőző alkalmazását anorektális műtéteknél nem vizsgálták, és ez az, amit ebben a tanulmányban javasolunk. Az irodalomban található fájdalomcsillapító tanulmányok többsége inkább a posztoperatív, mint a preemptív fájdalomcsillapító gyógyszeres sémákra összpontosít [33-35], és nincs jelenlegi standard a hatékony kezelésre vonatkozóan. Azok a vizsgálatok, amelyek hatékonyan csökkentik a posztoperatív fájdalmat más sebészeti körülmények között, például csípőízületi műtéten átesett betegeknél, a kezelési csoport számára javasolt gyógyszerkombinációt alkalmazták. Végül, az anorektális betegek populációjának további előnye az opioidok posztoperatív fájdalomcsillapításra való vélt csökkenése tekintetében a bélműködésre gyakorolt, opioidokkal kapcsolatos káros hatások körül forog. Valójában a bélmozgás visszatérése és a rendszeresség a műtét utáni gyógyulás egyik kritériuma.

A meglévő irodalom alapján jelenlegi tanulmányunkban azt javasoljuk, hogy mind a centrális szenzitizációt prevenciósan blokkoljuk intravénás ketamin perioperatív alkalmazásával, mind pedig a perifériás szenzitizációt intravénás dexametazon, valamint orális gabapentin és acetaminofen preoperatív alkalmazásával. A ketamin egy nem kompetitív NMDA receptor antagonista, amely központilag hat a gerincvelő hátsó szarvában, és csökkenti a glutamát felszabadulását, és központilag csökkenti a fájdalomüzenetek átvitelét [36]. Kimutatták, hogy az intravénás ketamin csökkenti a 24 órás opioidszükségletet, és a fenti irodalmi áttekintésben említett tanulmányok többségében a ketamin megelőző alkalmazása is része volt a gyógyszereknek. Jelenlegi állapotában a ketamin anorektális műtéteknél kiegészítő fájdalomcsillapítóként történő alkalmazása biztonságosnak bizonyult. A regionális érzéstelenítésben és preemptív ketaminban részesült nigériai sebészeti betegeknél a posztoperatív fájdalom szintje csökkent, azonban nem világos, hogy ebbe a betegcsoportba beletartoznak-e anorektális műtétek is [37]. Ezeknél a betegeknél nem végeztek más vizsgálatot a posztoperatív fájdalomra vonatkozóan [38]. Ha tanulmányunkban a ketamint használjuk az egyik gyógyszerként, reméljük, hogy hasonló hatásokat fogunk kifejteni, ami azt eredményezi, hogy a betegek csökkent posztoperatív fájdalmat tapasztalnak a gyakori anorectalis műtétek után.

A dexametazon egy erős gyulladáscsökkentő hatású kortikoszteroid, amelyet hányáscsillapítóként is használnak. A dexametazon javasolt hatásmechanizmusa nem teljesen ismert, de úgy gondolják, hogy magában foglalja a prosztaglandinszintézis gátlását és az endorfinok fokozott felszabadulását. Az endorfinok endogén peptidek, amelyek a szervezetben lévő fájdalomreceptorokhoz kötődnek, hogy csökkentsék a fájdalmat. Ezenkívül az endorfinok elősegíthetik a hangulat emelkedését és a jó közérzetet. Az intravénás dexametazon része volt a fenti irodalmi áttekintésben említett vizsgálatokban használt gyógyszereknek. Egy tanulmány, amely a dexametazon profilaktikus alkalmazását vizsgálta a hányáscsillapító tulajdonságai miatt, a sevofluránnal, általános érzéstelenítővel kombinálva, anorektális műtét során szignifikánsan csökkent a maximális posztoperatív VAS fájdalompontszámban a dexametazont kapó betegeknél a placebóval kezeltekhez képest [2]. A dexametazon megelőző fájdalomcsillapítóként történő alkalmazását anorektális műtéten átesett betegeknél nem vizsgálták teljes körűen.

A gabapentin a preszinaptikus idegek feszültségfüggő kalciumcsatornáin lévő receptorokhoz kötődik, csökkentve a kalcium bejutását a preszinaptikus idegvégződésekbe. A serkentő neurotranszmitterek, például a glutamát, az aszpartát, a P anyag és a noradrenalin ezt követő csökkent felszabadulása a szinaptikus hasadékba az idegi fájdalomüzenetek csökkent posztszinaptikus átviteléhez kapcsolódik [36]. Általában neuropátiás fájdalomcsillapításra használják, és a fenti irodalmi áttekintésben említett néhány tanulmányban alkalmazták. A gabapentin perioperatív hatásainak szisztémás áttekintése megállapította, hogy a gabapentin hatékony eszköz a műtét utáni fájdalom, az opioidfogyasztás és az opioidokkal kapcsolatos mellékhatások csökkentésére sebészeti betegeknél. Valójában egyetlen adag gabapentin beadása egyenértékű a morfin 30 mg-os csökkentésével a műtét utáni első 24 órában [39]. Legjobb tudomásunk szerint nem végeztek tanulmányokat a gabapentin anorektális műtétekben történő megelőző alkalmazásával kapcsolatban.

A lokális, perifériás szenzibilizációt is minimálisra csökkentették a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID-ok) alkalmazásával bizonyos molekulák, például a prosztaglandinok és kininek csökkent termelődése miatt. Az ezen molekulák előállításához szükséges enzimet az acetaminofen és az NSAID-k blokkolják, ezért az acetaminofent is bevonják ebbe a tanulmányba, annak reményében, hogy jobb fájdalomcsillapítást tudjunk elérni az anorektális műtéten átesett betegek körében. Az acetaminofen egy gyenge fájdalomcsillapító, amely a multimodális fájdalomcsillapítás legalapvetőbb összetevője [36]. Az acetaminofen orális preemptív alkalmazása bizonyítottan csökkenti a posztoperatív kábítószer-használatot sebészeti betegeknél [40], és a fenti irodalmi áttekintésben említett tanulmányok némelyikében is alkalmazták. Egy rokon intramuszkuláris NSAID-ot, nevezetesen a Toradolt alkalmaztak megelőző céllal olyan anorektális sebészeti betegek körében, akik jól kontrollálják a fájdalmat [41]. Ebben a betegpopulációban más vizsgálatról nem számoltak be.

Fontos, hogy az ebben a vizsgálatban használt gyógyszerek kombinációit más vizsgálatokban is használták hasonló vagy magasabb dózisokkal, és nem figyeltek meg szignifikáns különbségeket a hemodinamikai változók (például életjelek) vagy káros mellékhatások tekintetében a kontrollcsoportokhoz képest. [31]. Valójában ezeket a gyógyszereket biztonságosan használják az UVM Medical Centerben az együttműködő sebészek más műtétek, például hasi műtétek ellátása során.

*Referenciák 1-41 kérésre elérhetőek