Forebyggende analgesi i ano-rektal kirurgi (PEAARS)

På trods af fremskridt inden for smertemedicin forbliver postoperativ smertekontrol problematisk med over 5% af patienterne, der oplever alvorlige smerter på trods af standardbehandling af smertebehandling, og er en hyppigt nævnt årsag til forsinket udskrivning i ambulante procedurer [1]. Ved anorektale operationer oplever næsten alle patienter milde til moderate postoperative subjektive smerter [2], og som et eksempel rapporterer 12% af patienterne alvorlige postoperative smerter under deres helbredelse fra hæmoridektomioperation [3]. Kontrol af postoperative smerter er et vigtigt mål. Forebyggende analgesi er en teknik, der involverer præmedicinering af patienten med et regime af medicin designet til at målrette forskellige punkter i smertekaskaden for at forhindre central og perifer sensibilisering over for smerte, også kendt som "wind-up" [4]. Aktiveringen af ​​N-methyl-D-aspartat (NMDA) receptorer er en identificeret proces, der forekommer i central sensibilisering efter en skadelig stimulus. Ved farmakologisk at blokere disse receptorer kan det være muligt at forhindre eller undertrykke graden af ​​central sensibilisering, som kan forhindre den hyperalgetiske eller overdrevne smerterespons, som nogle patienter oplever [5]. Perifer sensibilisering er et lignende koncept og opstår på grund af skadelige stimuli i periferien, såsom et kirurgisk snit. Denne type sensibilisering er typisk blevet forhindret med regionalbedøvelse og ved at øge neuronernes nociceptive tærskel med forskellig medicin.

Forebyggende analgesi med fokus på effekten af ​​enkelt medicin på smertekontrol har vist lovende resultater, men nogle undersøgelser ser ud til at egne sig til praksis [6-19] bedre end andre [20-26]. På den anden side kan multimodale smertekontrolregimer være mere lovende. En søgning i litteraturen afslører, at forebyggende farmakologisk blokade af afvikling effektivt er blevet brugt i både kirurgiske og ikke-kirurgiske patienter (brandsårpatienter [27]). Hos patienter, der gennemgår hofteprotese eller hofteprotesekirurgi under generel anæstesi, resulterer blokering af både central og perifer sensibilisering i signifikant nedsat subjektiv smerte og en tendens til mindre postoperativ brug af analgetika [28]. Tilsvarende indtager patienter, der gennemgår spinaloperationer på flere niveauer [29] og dem, der gennemgår prostatakirurgi [30] under generel anæstesi, mindre postoperative analgetika, når de gennemgår multimodal forebyggende smertekontrol ved at blokere begge sensibiliseringsveje. Endelig er forebyggende central sensibiliseringsblokade alene blevet brugt med tendenser i forbedret smertekontrol til gynækologiske operationer under både generel [31] og regional anæstesi [32]. Den forebyggende brug af sådanne lægemidler er ikke blevet undersøgt til anorektale operationer, og det er, hvad vi foreslår i denne undersøgelse. De fleste smertekontrolstudier i litteraturen fokuserer på postoperative snarere end forebyggende medicinbehandlinger til smertebehandling [33-35], og der er ingen nuværende standard for pleje med hensyn til et effektivt regime. De undersøgelser, der er effektive til at mindske postoperative smerter i andre kirurgiske sammenhænge, ​​såsom for patienter, der gennemgår hofteproteser, har brugt den samme kombination af medicin, der er foreslået til behandlingsgruppen. Endelig drejer den ekstra fordel ved den anorektale patientpopulation i form af den formodede reducerede brug af opioider til postoperativ smertekontrol sig om de opioid-relaterede bivirkninger på tarmfunktionen. Faktisk er tilbagevenden af ​​afføring og regelmæssighed et kriterium for heling efter operationen.

Baseret på denne eksisterende litteratur foreslår vi i vores nuværende undersøgelse at forebyggende blokering af både central sensibilisering gennem brug af intravenøs ketamin perioperativt og perifer sensibilisering gennem brug af intravenøs dexamethason administreret perioperativt og oral gabapentin og acetaminophen administreret præoperativt. Ketamin er en ikke-kompetitiv NMDA-receptorantagonist, der virker centralt i rygmarvens dorsale horn for at reducere frigivelsen af ​​glutamat, hvilket reducerer transmissionen af ​​smertemeddelelser centralt [36]. Intravenøs ketamin har vist sig at reducere 24-timers opioidbehov, og forebyggende brug af ketamin var en del af medicinen, der blev brugt i de fleste af undersøgelserne nævnt i litteraturgennemgangen ovenfor. Som det ser ud i øjeblikket, har brug af ketamin i anorektale operationer som et ekstra smertestillende middel vist sig at være sikkert. Blandt nigerianske operationspatienter, der har modtaget regional anæstesi og forebyggende ketamin, har postoperative smerteniveauer vist sig at falde, men det er uklart, om denne patientkohorte omfattede anorektale kirurgiske patienter [37]. Der er ikke udført andre undersøgelser vedrørende postoperative smerter hos disse patienter [38]. Ved at bruge ketamin som en af ​​medikamenterne i vores undersøgelse håber vi at vise lignende effekter, hvilket resulterer i, at patienter oplever nedsat postoperativ smerte efter almindelige anorektale operationer.

Dexamethason er et kortikosteroid med potente anti-inflammatoriske virkninger, der også bruges som et anti-emetikum. Den foreslåede virkningsmekanisme for dexamethason er ikke fuldstændig kendt, men den menes at involvere hæmning af prostaglandinsyntese og en øget frigivelse af endorfiner. Endorfiner er endogene peptider, der binder sig til smertereceptorer i kroppen for at mindske smerte. Derudover kan endorfiner lette humørforhøjelse og en følelse af velvære. Intravenøs dexamethason var en del af den medicin, der blev brugt i undersøgelser nævnt i litteraturgennemgangen ovenfor. En undersøgelse, der undersøgte den profylaktiske brug af dexamethason for dets anti-emetiske egenskaber, i kombination med sevofluran, et generel anæstetikum, under anorektal kirurgi fandt et signifikant fald i maksimal postoperativ VAS smertescore hos patienter, der fik dexamethason sammenlignet med dem, der fik placebo [2]. Brugen af ​​dexamethason som et forebyggende analgetikum er ikke blevet fuldt ud undersøgt hos patienter med anorektal kirurgi.

Gabapentin virker ved at binde sig til receptorer på spændingsstyrede calciumkanaler på præsynaptiske nerver, hvilket reducerer indtrængen af ​​calcium i præsynaptiske nerveterminaler. Den efterfølgende nedsatte frigivelse af excitatoriske neurotransmittere såsom glutamat, aspartat, substans P og noradrenalin i den synaptiske kløft er forbundet med en formindsket postsynaptisk transmission af neurale smertemeddelelser [36]. Det bruges normalt til neuropatisk smertekontrol, og er blevet brugt i nogle af undersøgelserne nævnt i litteraturgennemgangen ovenfor. En systemisk gennemgang af de perioperative virkninger af gabapentin viste, at det er et effektivt middel til at reducere postoperative smerter, opioidforbrug og opioidrelaterede bivirkninger hos kirurgiske patienter. Faktisk blev administration af en enkelt dosis gabapentin fundet at svare til en reduktion på 30 mg morfin i de første 24 timer efter operationen [39]. Der er ikke udført undersøgelser, så vidt vi ved, vedrørende forebyggende brug af gabapentin i anorektale operationer.

Lokal, perifer sensibilisering er også blevet minimeret ved brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) på grund af den nedsatte produktion af visse molekyler såsom prostaglandiner og kininer. Enzymet, der kræves for at fremstille disse molekyler, er blokeret af acetaminophen og NSAID'er, hvorfor acetaminophen er inkluderet i denne undersøgelse i håb om at demonstrere bedre smertekontrol blandt anorektale kirurgipatienter. Acetaminophen er et svagt analgetikum, der udgør den mest basale komponent i et multimodalt analgesiregime [36]. Oral forebyggende brug af acetaminophen har vist sig at reducere postoperativ narkotikabrug hos kirurgiske patienter [40], og er blevet brugt i nogle af undersøgelserne nævnt i litteraturgennemgangen ovenfor. Et beslægtet intramuskulært NSAID, nemlig Toradol, er blevet brugt forebyggende blandt anorektale kirurgiske patienter med god smertekontrol [41]. Ingen andre undersøgelser er rapporteret i denne patientpopulation.

Det er vigtigt, at kombinationerne af de medikamenter, der blev brugt i denne undersøgelse, er blevet brugt i andre undersøgelser før med lignende eller højere doser, og ingen signifikante forskelle med hensyn til hæmodynamiske variabler (såsom vitale tegn) eller uønskede bivirkninger er blevet noteret sammenlignet med kontrolgrupper. [31]. Faktisk bruges disse medikamenter sikkert på UVM Medical Center af de samarbejdende kirurger som en del af deres pleje til andre operationer såsom abdominale operationer.

*Referencer 1-41 er tilgængelige efter anmodning