Analgezja zapobiegawcza w chirurgii odbytu i odbytu (PEAARS)

Pomimo postępów medycyny przeciwbólowej, kontrola bólu pooperacyjnego pozostaje problematyczna, ponieważ ponad 5% pacjentów odczuwa silny ból pomimo standardowego leczenia bólu i jest często wymienianą przyczyną opóźnionego wypisu w ramach zabiegów ambulatoryjnych [1]. Podczas operacji anorektalnych prawie wszyscy pacjenci odczuwają subiektywny ból pooperacyjny o nasileniu łagodnym do umiarkowanego [2], a na przykład 12% pacjentów zgłasza silny ból pooperacyjny w okresie rekonwalescencji po zabiegu hemoroidektomii [3]. Ważnym celem jest opanowanie bólu pooperacyjnego. Analgezja zapobiegawcza to technika polegająca na premedykacji pacjenta za pomocą schematu leków ukierunkowanych na różne punkty kaskady bólu, aby zapobiec centralnemu i obwodowemu uczuleniu na ból, znanemu również jako „nakręcanie” [4]. Aktywacja receptorów N-metylo-D-asparaginianu (NMDA) jest zidentyfikowanym procesem zachodzącym w sensytyzacji ośrodkowej po bodźcu szkodliwym. Poprzez farmakologiczne blokowanie tych receptorów możliwe może być zapobieganie lub tłumienie stopnia sensytyzacji ośrodkowej, co może zapobiegać hiperalgezji lub nadmiernej reakcji bólowej, której doświadczają niektórzy pacjenci [5]. Uczulenie obwodowe jest podobną koncepcją i występuje z powodu szkodliwych bodźców na obwodzie, takich jak nacięcie chirurgiczne. Ten typ uczulenia zwykle zapobiega znieczuleniu miejscowemu i zwiększaniu progu nocyceptywnego neuronów za pomocą różnych leków.

Analgezja zapobiegawcza skupiająca się na wpływie pojedynczych leków na kontrolę bólu dała obiecujące wyniki, jednak niektóre badania wydają się bardziej przydatne w praktyce [6-19] niż inne [20-26]. Z drugiej strony, multimodalne schematy kontroli bólu mogą być bardziej obiecujące. Przegląd literatury wskazuje, że zapobiegawcza farmakologiczna blokada nakręcania była skutecznie stosowana zarówno u pacjentów chirurgicznych, jak i nieoperacyjnych (pacjenci z oparzeniami [27]). U pacjentów poddawanych alloplastyce stawu biodrowego lub operacji wymiany stawu biodrowego w znieczuleniu ogólnym zablokowanie sensytyzacji zarówno ośrodkowej, jak i obwodowej skutkuje znacznym zmniejszeniem subiektywnego bólu i tendencją do rzadszego stosowania leków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym [28]. Podobnie pacjenci poddawani wielopoziomowym operacjom kręgosłupa [29] i ci poddawani operacjom prostaty [30] w znieczuleniu ogólnym zużywają mniej pooperacyjnych środków przeciwbólowych, gdy są poddawani multimodalnej prewencyjnej kontroli bólu poprzez blokowanie obu szlaków sensytyzacji. Wreszcie, zastosowano samą zapobiegawczą blokadę sensytyzacji ośrodkowej z tendencjami do poprawy kontroli bólu w operacjach ginekologicznych zarówno w znieczuleniu ogólnym [31], jak i regionalnym [32]. Zapobiegawcze stosowanie takich leków nie było badane w przypadku operacji odbytu i odbytnicy i właśnie to sugerujemy w tym badaniu. Większość badań dotyczących kontroli bólu w literaturze skupia się raczej na pooperacyjnych niż zapobiegawczych schematach leczenia bólu [33-35], a obecnie nie ma standardu opieki co do skutecznego schematu leczenia. Badania skuteczne w zmniejszaniu bólu pooperacyjnego w innych kontekstach chirurgicznych, takich jak u pacjentów poddawanych alloplastyce stawu biodrowego, wykorzystywały tę samą kombinację leków proponowaną dla grupy terapeutycznej. Wreszcie, dodatkowa korzyść populacji pacjentów z anoreksją w postaci domniemanego zmniejszonego stosowania opioidów do kontroli bólu pooperacyjnego dotyczy związanego z opioidami niepożądanego wpływu na czynność jelit. W rzeczywistości powrót i regularność wypróżnień jest jednym z kryteriów gojenia po operacji.

W oparciu o tę istniejącą literaturę, w naszym obecnym badaniu proponujemy zapobiegawcze blokowanie zarówno sensytyzacji ośrodkowej poprzez zastosowanie dożylnej ketaminy w okresie okołooperacyjnym, jak i sensybilizacji obwodowej poprzez zastosowanie dożylnego deksametazonu podawanego w okresie okołooperacyjnym oraz doustnej gabapentyny i acetaminofenu podawanych przed operacją. Ketamina jest niekonkurencyjnym antagonistą receptora NMDA działającym ośrodkowo w rogu grzbietowym rdzenia kręgowego, zmniejszając uwalnianie glutaminianu, zmniejszając ośrodkowe przekazywanie komunikatów o bólu [36]. Wykazano, że dożylna ketamina zmniejsza 24-godzinne zapotrzebowanie na opioidy, a zapobiegawcze stosowanie ketaminy było częścią leków stosowanych w większości badań wymienionych w powyższym przeglądzie literatury. W obecnym stanie udowodniono, że stosowanie ketaminy w operacjach anorektalnych jako dodatkowego środka przeciwbólowego jest bezpieczne. Wykazano, że wśród nigeryjskich pacjentów chirurgicznych, którzy otrzymali znieczulenie regionalne i prewencyjną ketaminę, poziom bólu pooperacyjnego zmniejszył się, jednak nie jest jasne, czy ta kohorta pacjentów obejmowała pacjentów poddanych operacji odbytu i odbytu [37]. Nie przeprowadzono innych badań dotyczących bólu pooperacyjnego u tych pacjentów [38]. Wykorzystując ketaminę jako jeden z leków w naszym badaniu, mamy nadzieję wykazać podobne efekty skutkujące zmniejszeniem bólu pooperacyjnego u pacjentów po typowych operacjach odbytu i odbytu.

Deksametazon jest kortykosteroidem o silnym działaniu przeciwzapalnym, który jest również stosowany jako środek przeciwwymiotny. Proponowany mechanizm działania deksametazonu nie jest do końca poznany, ale uważa się, że polega on na hamowaniu syntezy prostaglandyn i zwiększonym uwalnianiu endorfin. Endorfiny to endogenne peptydy, które wiążą się z receptorami bólu w organizmie, aby zmniejszyć ból. Ponadto endorfiny mogą sprzyjać poprawie nastroju i dobrego samopoczucia. Dożylny deksametazon był częścią leków stosowanych w badaniach wymienionych w powyższym przeglądzie literatury. W jednym badaniu oceniającym profilaktyczne zastosowanie deksametazonu ze względu na jego właściwości przeciwwymiotne, w połączeniu z sewofluranem, środkiem znieczulającym ogólnym, podczas operacji anorektalnej, stwierdzono istotne zmniejszenie maksymalnego bólu pooperacyjnego w skali VAS u pacjentów otrzymujących deksametazon w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo [2]. Stosowanie deksametazonu jako zapobiegawczego środka przeciwbólowego nie zostało w pełni zbadane u pacjentów po operacjach odbytu i odbytnicy.

Gabapentyna działa poprzez wiązanie się z receptorami w kanałach wapniowych bramkowanych napięciem na nerwach presynaptycznych, zmniejszając wnikanie wapnia do zakończeń nerwów presynaptycznych. Późniejsze zmniejszenie uwalniania neuroprzekaźników pobudzających, takich jak glutaminian, asparaginian, substancja P i norepinefryna do szczeliny synaptycznej, jest związane ze zmniejszoną postsynaptyczną transmisją bodźców nerwowych [36]. Jest zwykle używany do kontroli bólu neuropatycznego i był używany w niektórych badaniach wymienionych w powyższym przeglądzie literatury. Systematyczny przegląd efektów okołooperacyjnych gabapentyny wykazał, że jest ona skutecznym środkiem zmniejszającym ból pooperacyjny, zużycie opioidów i działania niepożądane związane z opioidami u pacjentów chirurgicznych. Stwierdzono, że podanie pojedynczej dawki gabapentyny było równoznaczne z redukcją dawki morfiny o 30 mg w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji [39]. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą nie przeprowadzono badań dotyczących prewencyjnego stosowania gabapentyny w operacjach odbytu i odbytu.

Miejscowe, obwodowe uczulenie zostało również zminimalizowane dzięki zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) ze względu na zmniejszoną produkcję niektórych cząsteczek, takich jak prostaglandyny i kininy. Enzym wymagany do wytworzenia tych cząsteczek jest blokowany przez acetaminofen i NLPZ, dlatego acetaminofen został włączony do tego badania w nadziei na wykazanie lepszej kontroli bólu wśród pacjentów po operacjach odbytu i odbytu. Acetaminofen jest słabym środkiem przeciwbólowym, który stanowi najbardziej podstawowy składnik multimodalnego schematu analgezji [36]. Udowodniono, że doustne prewencyjne stosowanie acetaminofenu zmniejsza pooperacyjne stosowanie narkotyków u pacjentów chirurgicznych [40] i było stosowane w niektórych badaniach wspomnianych w powyższym przeglądzie literatury. Pokrewny domięśniowy NLPZ, a mianowicie Toradol, był stosowany zapobiegawczo wśród pacjentów chirurgicznych anorektalnych z dobrą kontrolą bólu [41]. Nie zgłoszono żadnych innych badań w tej populacji pacjentów.

Co ważne, kombinacje leków stosowane w tym badaniu były wcześniej stosowane w innych badaniach z podobnymi lub wyższymi dawkami i nie odnotowano znaczących różnic pod względem zmiennych hemodynamicznych (takich jak parametry życiowe) lub niepożądanych skutków ubocznych w porównaniu z grupami kontrolnymi [31]. W rzeczywistości leki te są bezpiecznie stosowane w Centrum Medycznym UVM przez współpracujących chirurgów w ramach opieki nad innymi operacjami, takimi jak operacje jamy brzusznej.

*Referencje 1-41 dostępne na żądanie