Präventive Analgesie in der anorektalen Chirurgie (PEAARS)

Trotz Fortschritten in der Schmerzmedizin bleibt die postoperative Schmerzkontrolle problematisch, da über 5 % der Patienten trotz Standard-Schmerzbehandlung unter starken Schmerzen leiden, und ist ein häufig genannter Grund für die verzögerte Entlassung bei ambulanten Eingriffen [1]. Bei anorektalen Operationen leiden fast alle Patienten unter leichten bis mäßigen postoperativen subjektiven Schmerzen [2], und beispielsweise berichten 12 % der Patienten während ihrer Genesung von einer Hämorrhoidektomie-Operation über starke postoperative Schmerzen [3]. Die Kontrolle postoperativer Schmerzen ist ein wichtiges Ziel. Die präventive Analgesie ist eine Technik, bei der der Patient mit einer Reihe von Medikamenten prämediziert wird, die auf verschiedene Punkte in der Schmerzkaskade abzielen, um eine zentrale und periphere Schmerzsensibilisierung zu verhindern, die auch als „Wind-up“ bekannt ist [4]. Die Aktivierung von N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren ist ein identifizierter Prozess, der bei einer zentralen Sensibilisierung nach einem schädlichen Stimulus auftritt. Durch die pharmakologische Blockierung dieser Rezeptoren kann es möglich sein, den Grad der zentralen Sensibilisierung zu verhindern oder zu unterdrücken, was die hyperalgetische oder übertriebene Schmerzreaktion verhindern kann, die bei einigen Patienten auftritt [5]. Periphere Sensibilisierung ist ein ähnliches Konzept und tritt aufgrund von schädlichen Reizen in der Peripherie auf, wie z. B. einem chirurgischen Einschnitt. Diese Art der Sensibilisierung wurde typischerweise mit Regionalanästhesie und durch Erhöhung der nozizeptiven Schwelle der Neuronen mit verschiedenen Medikamenten verhindert.

Die präventive Analgesie, die sich auf die Wirkung einzelner Medikamente auf die Schmerzkontrolle konzentriert, hat vielversprechende Ergebnisse gezeigt, jedoch scheinen sich einige Studien besser für die Praxis zu eignen [6-19] als andere [20-26]. Andererseits könnten multimodale Schmerzkontrollschemata erfolgversprechender sein. Eine Literaturrecherche zeigt, dass die präventive pharmakologische Windup-Blockade sowohl bei chirurgischen als auch bei nicht-chirurgischen Patienten (Patienten mit Verbrennungen [27]) wirksam eingesetzt wurde. Bei Patienten, die sich einer Hüftendoprothetik oder einer Hüftgelenksersatzoperation unter Vollnarkose unterziehen, führt die Blockierung sowohl der zentralen als auch der peripheren Sensibilisierung zu signifikant verringerten subjektiven Schmerzen und einem Trend zu weniger postoperativem Einsatz von Analgetika [28]. In ähnlicher Weise verbrauchen Patienten, die sich einer mehrstufigen Wirbelsäulenoperation [29] und einer Prostataoperation [30] unter Vollnarkose unterziehen, weniger postoperative Analgetika, wenn sie sich einer multimodalen präemptiven Schmerzkontrolle unterziehen, indem beide Sensibilisierungswege blockiert werden. Schließlich wurde die präventive zentrale Sensibilisierungsblockade allein mit Trends zur verbesserten Schmerzkontrolle bei gynäkologischen Operationen sowohl unter Vollnarkose [31] als auch unter Regionalanästhesie [32] eingesetzt. Die präventive Anwendung solcher Medikamente wurde bei anorektalen Operationen nicht untersucht, und genau das schlagen wir in dieser Studie vor. Die meisten Studien zur Schmerzkontrolle in der Literatur konzentrieren sich eher auf postoperative als auf präventive medikamentöse Therapien zur Schmerzbehandlung [33-35], und es gibt keinen aktuellen Behandlungsstandard hinsichtlich einer wirksamen Therapie. Die Studien zur wirksamen Linderung postoperativer Schmerzen in anderen chirurgischen Kontexten, wie z. B. bei Patienten, die sich einer Hüftarthroplastik unterziehen, haben dieselbe Kombination von Medikamenten verwendet, die für die Behandlungsgruppe vorgeschlagen wurde. Schließlich dreht sich der Zusatznutzen der anorektalen Patientenpopulation in Bezug auf den mutmaßlich verringerten Einsatz von Opioiden zur postoperativen Schmerzkontrolle um die opioidbedingten Nebenwirkungen auf die Darmfunktion. Tatsächlich ist die Rückkehr und Regelmäßigkeit des Stuhlgangs ein Kriterium für die Heilung nach der Operation.

Basierend auf dieser vorhandenen Literatur schlagen wir in unserer aktuellen Studie vor, sowohl die zentrale Sensibilisierung durch die perioperative intravenöse Gabe von Ketamin als auch die periphere Sensibilisierung durch die perioperative intravenöse Gabe von Dexamethason und die präoperative Gabe von oralem Gabapentin und Paracetamol präventiv zu blockieren. Ketamin ist ein nicht-kompetitiver NMDA-Rezeptor-Antagonist, der zentral im Hinterhorn des Rückenmarks wirkt, um die Freisetzung von Glutamat zu verringern und die zentrale Übertragung von Schmerzbotschaften zu reduzieren [36]. Es hat sich gezeigt, dass intravenöses Ketamin den 24-Stunden-Opioidbedarf senkt, und die präventive Anwendung von Ketamin war Teil der Medikamente, die in den meisten der in der Literaturübersicht oben erwähnten Studien verwendet wurden. Nach derzeitigem Stand hat sich die Verwendung von Ketamin bei anorektalen Operationen als zusätzliches Analgetikum als sicher erwiesen. Bei nigerianischen Operationspatienten, die eine Regionalanästhesie und präemptives Ketamin erhalten hatten, wurde gezeigt, dass die postoperativen Schmerzwerte abnahmen, es ist jedoch unklar, ob diese Patientenkohorte Patienten mit anorektalen Operationen umfasste [37]. Es wurden keine weiteren Studien zu postoperativen Schmerzen bei diesen Patienten durchgeführt [38]. Durch die Verwendung von Ketamin als eines der Medikamente in unserer Studie hoffen wir, ähnliche Wirkungen zu zeigen, die dazu führen, dass Patienten nach üblichen anorektalen Operationen weniger postoperative Schmerzen erfahren.

Dexamethason ist ein Kortikosteroid mit starken entzündungshemmenden Wirkungen, das auch als Antiemetikum verwendet wird. Der vorgeschlagene Wirkungsmechanismus von Dexamethason ist nicht vollständig bekannt, aber es wird angenommen, dass er die Hemmung der Prostaglandinsynthese und eine erhöhte Freisetzung von Endorphinen umfasst. Endorphine sind körpereigene Peptide, die an Schmerzrezeptoren im Körper binden, um Schmerzen zu lindern. Darüber hinaus können Endorphine die Stimmungsaufhellung und das Wohlbefinden fördern. Intravenöses Dexamethason war Teil der Medikamente, die in Studien verwendet wurden, die in der obigen Literaturübersicht erwähnt wurden. Eine Studie, die die prophylaktische Anwendung von Dexamethason auf seine antiemetischen Eigenschaften in Kombination mit Sevofluran, einem Allgemeinanästhetikum, während anorektaler Operationen untersuchte, fand eine signifikante Abnahme der maximalen postoperativen VAS-Schmerzwerte bei Patienten, denen Dexamethason verabreicht wurde, im Vergleich zu Patienten, denen Placebos verabreicht wurden [2]. Die Anwendung von Dexamethason als präemptives Analgetikum wurde bei Patienten mit anorektaler Chirurgie nicht vollständig untersucht.

Gabapentin wirkt, indem es an Rezeptoren auf spannungsgesteuerten Kalziumkanälen auf präsynaptischen Nerven bindet und so den Eintritt von Kalzium in die präsynaptischen Nervenenden reduziert. Die nachfolgende verringerte Freisetzung von exzitatorischen Neurotransmittern wie Glutamat, Aspartat, Substanz P und Noradrenalin in den synaptischen Spalt ist mit einer verringerten postsynaptischen Übertragung von neuralen Schmerzbotschaften verbunden [36]. Es wird normalerweise zur neuropathischen Schmerzkontrolle verwendet und wurde in einigen der Studien verwendet, die in der obigen Literaturübersicht erwähnt wurden. Eine systemische Überprüfung der perioperativen Wirkungen von Gabapentin ergab, dass es ein wirksames Mittel zur Verringerung postoperativer Schmerzen, des Opioidkonsums und opioidbedingter Nebenwirkungen bei chirurgischen Patienten ist. Tatsächlich wurde festgestellt, dass die Verabreichung einer Gabapentin-Einzeldosis einer Reduktion von 30 mg Morphin in den ersten 24 Stunden nach der Operation entspricht [39]. Nach unserem besten Wissen wurden keine Studien zur präventiven Anwendung von Gabapentin bei anorektalen Operationen durchgeführt.

Die lokale, periphere Sensibilisierung wurde auch durch die Verwendung von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (NSAIDs) aufgrund der verringerten Produktion bestimmter Moleküle wie Prostaglandine und Kinine minimiert. Das zur Herstellung dieser Moleküle erforderliche Enzym wird durch Paracetamol und NSAIDs blockiert, weshalb Paracetamol in diese Studie aufgenommen wurde, in der Hoffnung, eine bessere Schmerzkontrolle bei Patienten mit anorektaler Chirurgie zu demonstrieren. Paracetamol ist ein schwaches Analgetikum, das die grundlegendste Komponente eines multimodalen Analgesieregimes bildet [36]. Es hat sich gezeigt, dass die orale präventive Anwendung von Paracetamol den postoperativen Narkotikakonsum bei chirurgischen Patienten verringert [40], und wurde in einigen der in der obigen Literaturübersicht erwähnten Studien verwendet. Ein verwandtes intramuskuläres NSAID, nämlich Toradol, wurde präventiv bei anorektalen chirurgischen Patienten mit guter Schmerzkontrolle eingesetzt [41]. Es werden keine anderen Studien in dieser Patientenpopulation berichtet.

Wichtig ist, dass die Kombinationen der in dieser Studie verwendeten Medikamente zuvor in anderen Studien mit ähnlichen oder höheren Dosen verwendet wurden und keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf hämodynamische Variablen (wie Vitalzeichen) oder unerwünschte Nebenwirkungen im Vergleich zu Kontrollgruppen festgestellt wurden [31]. Tatsächlich werden diese Medikamente im UVM Medical Center von den zusammenarbeitenden Chirurgen im Rahmen ihrer Versorgung für andere Operationen wie Bauchoperationen sicher verwendet.

*Referenzen 1-41 auf Anfrage erhältlich