Ennaltaehkäisevä analgesia ano-rektaalisessa kirurgiassa (PEAARS)

Kipulääketieteen edistymisestä huolimatta leikkauksen jälkeinen kivunhallinta on edelleen ongelmallista, sillä yli 5 % potilaista kokee vakavaa kipua tavanomaisesta hoitokivunhallinnasta huolimatta, ja se on usein mainittu syy viivästyneeseen kotiutukseen avohoitotoimenpiteissä [1]. Anorektaalisissa leikkauksissa lähes kaikki potilaat kokevat lievää tai kohtalaista postoperatiivista subjektiivista kipua [2], ja esimerkiksi 12 % potilaista raportoi vakavasta leikkauksen jälkeisestä kivusta toipuessaan hemorrhoidectomy-leikkauksesta [3]. Postoperatiivisen kivun hallinta on tärkeä tavoite. Ennaltaehkäisevä analgesia on tekniikka, joka sisältää potilaan esilääkityksen lääkkeillä, jotka on suunniteltu kohdistumaan kipusarjan eri kohtiin, jotta estetään keskus- ja perifeerinen kipuherkistyminen, joka tunnetaan myös nimellä "wind-up" [4]. N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptorien aktivaatio on tunnistettu prosessi, joka tapahtuu keskusherkistymisessä haitallisen ärsykkeen jälkeen. Salpaamalla nämä reseptorit farmakologisesti, voi olla mahdollista estää tai tukahduttaa keskusherkistymisastetta, mikä voi estää joidenkin potilaiden kokeman hyperalgeettisen tai liiallisen kipuvasteen [5]. Perifeerinen herkistyminen on samanlainen käsite, ja se johtuu periferiassa olevista haitallisista ärsykkeistä, kuten kirurgisesta viillosta. Tällaista herkistymistä on tyypillisesti estetty aluepuudutuksessa ja hermosolujen nosiseptiivista kynnystä nostamalla eri lääkkeillä.

Ennaltaehkäisevä analgesia, joka keskittyy yksittäisten lääkkeiden vaikutukseen kivunhallintaan, on osoittanut lupaavia tuloksia, mutta jotkut tutkimukset näyttävät soveltuvan käytännössä [6-19] paremmin kuin toiset [20-26]. Toisaalta multimodaaliset kivunhallintaohjelmat voivat olla lupaavampia. Kirjallisuuden etsiminen paljastaa, että ennaltaehkäisevää farmakologista estoa on käytetty tehokkaasti sekä kirurgisissa että ei-kirurgisissa potilaissa (palovammapotilaat [27]). Potilailla, joille tehdään lonkkanivelleikkaus tai lonkan tekonivelleikkaus yleisanestesiassa, sekä sentraalisen että perifeerisen herkistymisen estäminen johtaa merkittävästi vähentyneeseen subjektiiviseen kipuun ja suuntaukseen vähentää kipulääkkeiden käyttöä postoperatiivisesti [28]. Samoin potilaat, joille tehdään monitasoisia selkäydinleikkauksia [29] ja ne, joille tehdään eturauhasleikkaus [30] yleisanestesiassa, kuluttavat vähemmän postoperatiivisia kipulääkkeitä multimodaalisen ennaltaehkäisevän kivunhallinnan aikana estämällä molemmat herkistymisreitit. Lopuksi, ennalta ehkäisevää keskusherkistymisen salpausta on käytetty yksinään, ja trendit parantavat kivunhallintaa gynekologisissa leikkauksissa sekä yleisanestesiassa [31] että aluepuudutuksessa [32]. Tällaisten lääkkeiden ennaltaehkäisevää käyttöä ei ole tutkittu anorektaalisissa leikkauksissa, ja sitä ehdotamme tässä tutkimuksessa. Useimmat kirjallisuudessa esitetyt kivunhallintatutkimukset keskittyvät leikkauksen jälkeisiin lääkitysohjelmiin ennemminkin kuin ennaltaehkäiseviin kivunhallintaan [33-35], eikä tehokkaalle hoito-ohjelmalle ole olemassa nykyistä hoitostandardia. Tutkimuksissa, jotka vähentävät tehokkaasti postoperatiivista kipua muissa kirurgisissa yhteyksissä, kuten potilailla, joille tehdään lonkkanivelleikkaus, on käytetty samaa hoitoryhmälle ehdotettua lääkeyhdistelmää. Lopuksi, anorektaalista potilaspopulaatiosta saatava lisähyöty opioidien oletetun vähentyneen käytön suhteen leikkauksen jälkeiseen kivunhallintaan liittyy opioideihin liittyviin haitallisiin vaikutuksiin suolen toimintaan. Itse asiassa suolen liikkeiden palautuminen ja säännöllisyys on yksi kriteeri leikkauksen jälkeiselle paranemiselle.

Tämän olemassa olevan kirjallisuuden perusteella ehdotamme nykyisessä tutkimuksessamme ennaltaehkäisevästi sekä sentraalisen herkistymisen estämistä käyttämällä suonensisäistä ketamiinia perioperatiivisesti että perifeeristä herkistymistä käyttämällä suonensisäistä deksametasonia perioperatiivisesti ja oraalista gabapentiiniä ja asetaminofeenia, jotka annetaan ennen leikkausta. Ketamiini on ei-kilpaileva NMDA-reseptorin antagonisti, joka toimii keskeisesti selkäytimen dorsaalisessa sarvessa vähentäen glutamaatin vapautumista ja vähentäen kipuviestien välittämistä keskeisesti [36]. Suonensisäisen ketamiinin on osoitettu vähentävän 24 tunnin opioiditarvetta, ja ketamiinin ennaltaehkäisevä käyttö oli osa lääkkeitä, joita käytettiin useimmissa yllä olevassa kirjallisuuskatsauksessa mainituissa tutkimuksissa. Nykyisessä muodossaan ketamiinin käyttö anorektaalisissa leikkauksissa lisänä kipulääke on osoittautunut turvalliseksi. Aluepuudutusta ja ennalta ehkäisevää ketamiinia saaneilla nigerialaisilla leikkauspotilailla postoperatiivisen kiputason on osoitettu laskevan, mutta on epäselvää, sisältyikö tähän potilasryhmään anorektaalileikkauspotilaita [37]. Näillä potilailla ei ole tehty muita tutkimuksia leikkauksen jälkeisestä kivusta [38]. Käyttämällä ketamiinia yhtenä lääkkeenä tutkimuksessamme toivomme saavamme samanlaisia ​​vaikutuksia, jotka johtavat potilaiden alentuneeseen postoperatiiviseen kipuun tavallisten anorektaalisten leikkausten jälkeen.

Deksametasoni on kortikosteroidi, jolla on voimakas anti-inflammatorinen vaikutus ja jota käytetään myös antiemeettisenä aineena. Deksametasonin ehdotettua vaikutusmekanismia ei täysin tunneta, mutta sen uskotaan estävän prostaglandiinien synteesiä ja lisäävän endorfiinien vapautumista. Endorfiinit ovat endogeenisiä peptidejä, jotka sitoutuvat kehon kipureseptoreihin vähentämään kipua. Lisäksi endorfiinit voivat edistää mielialan kohoamista ja hyvinvoinnin tunnetta. Laskimonsisäinen deksametasoni oli osa yllä olevassa kirjallisuuskatsauksessa mainituissa tutkimuksissa käytettyjä lääkkeitä. Eräässä tutkimuksessa, jossa tutkittiin deksametasonin profylaktista käyttöä sen antiemeettisten ominaisuuksien vuoksi yhdessä sevofluraanin, yleisanesteetin kanssa, anorektaalisen leikkauksen aikana havaittiin, että maksimaaliset postoperatiiviset VAS-kipupisteet laskivat merkittävästi potilailla, joille annettiin deksametasonia verrattuna lumelääkettä saaneisiin potilaisiin [2]. Deksametasonin käyttöä ennaltaehkäisevänä kipulääkkeenä ei ole täysin tutkittu anorektaalikirurgiapotilailla.

Gabapentiini toimii sitoutumalla presynaptisten hermojen jänniteriippuvaisten kalsiumkanavien reseptoreihin vähentäen kalsiumin pääsyä presynaptisiin hermopäätteisiin. Myöhemmin tapahtuva eksitatoristen välittäjäaineiden, kuten glutamaatin, aspartaatin, substanssi P ja norepinefriinin vapautumisen väheneminen synaptiseen rakoon liittyy heikentyneeseen hermokipuviestien postsynaptiseen välittymiseen [36]. Sitä käytetään yleensä neuropaattisen kivun hallintaan, ja sitä on käytetty joissakin yllä olevassa kirjallisuuskatsauksessa mainituissa tutkimuksissa. Gabapentiinin perioperatiivisten vaikutusten systeemisessä tarkastelussa havaittiin, että se on tehokas keino vähentää leikkauksen jälkeistä kipua, opioidien kulutusta ja opioideihin liittyviä haittavaikutuksia kirurgisilla potilailla. Itse asiassa gabapentiinin yhden annoksen antamisen havaittiin vastaavan morfiinin 30 mg:n alenemista ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen [39]. Parhaan tietomme mukaan ei ole tehty tutkimuksia gabapentiinin ennaltaehkäisevästä käytöstä anorektaalisissa leikkauksissa.

Paikallinen perifeerinen herkistyminen on myös minimoitu käyttämällä ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID), koska tiettyjen molekyylien, kuten prostaglandiinien ja kiniinien, tuotanto on vähentynyt. Parasetaminofeeni ja tulehduskipulääkkeet estävät näiden molekyylien valmistamiseen tarvittavan entsyymin, minkä vuoksi asetaminofeeni on sisällytetty tähän tutkimukseen, jotta voidaan osoittaa parempaa kivunhallintaa anorektaalisten leikkauspotilaiden keskuudessa. Asetaminofeeni on heikko kipulääke, joka muodostaa multimodaalisen analgeetin peruskomponentin [36]. Asetaaminofeenin suun kautta tapahtuvan ennaltaehkäisevän käytön on osoitettu vähentävän leikkauksen jälkeistä huumeiden käyttöä kirurgisilla potilailla [40], ja sitä on käytetty joissakin yllä olevassa kirjallisuuskatsauksessa mainituissa tutkimuksissa. Samankaltaista intramuskulaarista tulehduskipulääkkeitä, nimittäin Toradolia, on käytetty ennaltaehkäisevästi anorektaalisten kirurgisten potilaiden keskuudessa, joilla on hyvä kivunhallinta [41]. Muita tutkimuksia ei ole raportoitu tällä potilaspopulaatiolla.

Tärkeää on, että tässä tutkimuksessa käytettyjen lääkkeiden yhdistelmiä on käytetty muissa tutkimuksissa aiemmin samanlaisilla tai suuremmilla annoksilla, eikä hemodynaamisten muuttujien (kuten elintoimintojen) tai haitallisten sivuvaikutusten suhteen ole havaittu merkittäviä eroja verrokkiryhmiin verrattuna. [31]. Itse asiassa yhteistyössä työskentelevät kirurgit käyttävät näitä lääkkeitä turvallisesti UVM Medical Centerissä osana hoitoaan muissa leikkauksissa, kuten vatsaleikkauksissa.

*Referenssit 1-41 saatavilla pyynnöstä