항문직장 수술의 사전 진통제 (PEAARS)

통증 의학의 발전에도 불구하고, 수술 후 통증 조절은 표준 치료 통증 관리에도 불구하고 환자의 5% 이상이 심한 통증을 경험하는 문제로 남아 있으며, 외래 환자 절차에서 퇴원이 지연되는 이유로 자주 인용됩니다[1]. 항문직장 수술에서 거의 모든 환자가 경증에서 중등도의 수술 후 자각적 통증을 경험하며[2], 예를 들어 환자의 12%는 치질 절제 수술 후 회복하는 동안 심각한 수술 후 통증을 보고합니다[3]. 수술 후 통증의 조절이 중요한 목표입니다. 선제 진통은 통증에 대한 중추 및 말초 감작("감기"라고도 함)을 방지하기 위해 통증 캐스케이드의 여러 지점을 대상으로 설계된 약물 요법으로 환자를 사전 치료하는 기술입니다[4]. N-메틸-D-아스파르테이트(NMDA) 수용체의 활성화는 유해 자극 후 중추 감작에서 발생하는 확인된 과정입니다. 이들 수용체를 약리학적으로 차단함으로써 일부 환자들이 경험하는 통각과민 또는 과장된 통증 반응을 예방할 수 있는 중추 감작 정도를 예방하거나 억제할 수 있을 것이다[5]. 말초 감작(Peripheral sensitization)은 비슷한 개념으로 수술 절개와 같은 말초의 유해한 자극으로 인해 발생합니다. 이러한 유형의 민감화는 일반적으로 국소 마취와 다른 약물로 뉴런의 통각 수용 역치를 증가시킴으로써 예방되었습니다.

통증 조절에 대한 단일 약물의 효과에 초점을 맞춘 선제적 진통제는 유망한 결과를 보여주었지만, 일부 연구는 다른 것보다 [6-19] 더 잘 수행하는 것으로 보입니다[20-26]. 반면에 복합 통증 조절 요법이 더 유망할 수 있습니다. 문헌 검색은 wind up의 선제적 약리학적 차단이 수술 및 비수술 환자(화상 환자 [27]) 모두에서 효과적으로 사용되었음을 보여줍니다. 고관절 치환술 또는 고관절 교체 수술을 받는 환자에서 전신 마취 상태에서 중추 및 말초 감작을 모두 차단하면 자각 통증이 크게 감소하고 수술 후 진통제 사용이 감소하는 경향이 있습니다[28]. 유사하게, 다단계 척추 수술을 받는 환자[29]와 전신 마취 하에 전립선 수술을 받는 환자[30]는 두 민감화 경로를 모두 차단하여 다중 모드 선제적 통증 조절을 받을 때 수술 후 진통제를 덜 소비합니다. 마지막으로, 전신[31] 및 국소 마취[32] 모두에서 부인과 수술을 위한 개선된 통증 조절의 경향과 함께 선제적 중추 감작 차단 단독이 사용되었습니다. 그러한 약물의 선제적 사용은 항문직장 수술에 대해 연구되지 않았으며 우리가 이 연구에서 제안하는 것입니다. 문헌에 있는 대부분의 통증 조절 연구는 통증 관리를 위한 선제적 약물 요법보다는 수술 후 요법에 초점을 맞추고[33-35], 효과적인 요법에 대한 현재 치료 표준은 없습니다. 고관절 성형술을 받는 환자와 같은 다른 외과적 맥락에서 수술 후 통증을 줄이는 데 효과적인 연구는 치료 그룹에 제안된 것과 동일한 약물 조합을 사용했습니다. 마지막으로, 수술 후 통증 조절을 위한 아편유사제 사용의 추정 감소 측면에서 항문직장 환자 집단의 추가 이점은 장 기능에 대한 아편유사제 관련 부작용을 중심으로 전개됩니다. 사실, 배변의 회복과 규칙성은 수술 후 치유의 한 기준입니다.

이러한 기존 문헌을 바탕으로 본 연구에서는 수술 전후 케타민 정주 사용을 통한 중추 감작과 수술 전후 정맥 덱사메타손 및 수술 전 경구 가바펜틴 및 아세트아미노펜 투여를 통한 말초 감작을 선제적으로 차단할 것을 제안한다. 케타민은 비경쟁적 NMDA 수용체 길항제로서 척수 후각 중앙에서 작용하여 글루타메이트의 방출을 감소시켜 통증 메시지가 중앙으로 전달되는 것을 감소시킵니다[36]. 정맥 주사 케타민은 24시간 오피오이드 요구량을 감소시키는 것으로 나타났으며 케타민의 선제적 사용은 위의 문헌 검토에서 언급된 대부분의 연구에서 사용된 약물의 일부였습니다. 현재로서는 항문직장 수술에서 추가 진통제로 케타민을 사용하는 것이 안전한 것으로 입증되었습니다. 국소마취와 선제적 케타민 투여를 받은 나이지리아 수술 환자 중 수술 후 통증 수준이 감소하는 것으로 나타났으나 이 환자 코호트에 항문직장 수술 환자가 포함되었는지는 불분명하다[37]. 이들 환자의 수술 후 통증에 관한 다른 연구는 수행되지 않았다[38]. 우리 연구에서 약물 중 하나로 케타민을 활용함으로써 우리는 일반적인 항문 직장 수술 후 환자가 수술 후 통증 감소를 경험하는 유사한 효과를 보이기를 희망합니다.

Dexamethasone은 항구토제로도 사용되는 강력한 항염 효과가 있는 코르티코스테로이드입니다. 덱사메타손의 제안된 작용 기전은 완전히 알려지지 않았지만 프로스타글란딘 합성 억제 및 엔도르핀 방출 증가와 관련이 있는 것으로 생각됩니다. 엔돌핀은 통증을 줄이기 위해 신체의 통증 수용체에 결합하는 내인성 펩타이드입니다. 또한 엔돌핀은 기분을 고양시키고 행복감을 촉진할 수 있습니다. 정맥 주사 덱사메타손은 위의 문헌 검토에서 언급된 연구에서 사용된 약물의 일부였습니다. 항문직장 수술 중 전신 마취제인 세보플루란(sevoflurane)과 병용하여 항구토 특성을 위한 덱사메타손의 예방적 사용을 조사한 한 연구에서 덱사메타손을 투여한 환자에서 위약을 투여한 환자에 비해 최대 수술 후 VAS 통증 점수가 크게 감소한 것으로 나타났습니다[2]. 선제적 진통제로서 덱사메타손의 사용은 항문직장 수술 환자에서 완전히 연구되지 않았습니다.

가바펜틴은 시냅스전 신경의 전압 개폐 칼슘 채널에 있는 수용체에 결합하여 칼슘이 시냅스전 신경 말단으로 들어가는 것을 감소시킵니다. 글루타메이트, 아스파르테이트, substance P, 노르에피네프린과 같은 흥분성 신경전달물질의 시냅스 간극으로의 후속 방출 감소는 신경 통증 메시지의 시냅스 후 전달 감소와 관련이 있습니다[36]. 일반적으로 신경병성 통증 조절에 사용되며 위의 문헌 검토에서 언급된 일부 연구에서 사용되었습니다. 가바펜틴의 수술 전후 효과에 대한 체계적 검토에서 가바펜틴이 수술 환자의 수술 후 통증, 오피오이드 소비 및 오피오이드 관련 부작용을 줄이는 효과적인 수단임을 발견했습니다. 실제로 가바펜틴 1회 투여는 수술 후 첫 24시간 동안 30mg의 모르핀을 감소시키는 것과 동등한 것으로 밝혀졌다[39]. 우리가 아는 한 항문직장 수술에서 가바펜틴의 선제적 사용에 관한 연구는 수행되지 않았습니다.

프로스타글란딘 및 키닌과 같은 특정 분자의 생성 감소로 인해 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 사용하여 국소, 말초 감작을 최소화했습니다. 이러한 분자를 만드는 데 필요한 효소는 아세트아미노펜과 NSAID에 의해 차단되기 때문에 항문직장 수술 환자의 통증 조절을 개선하기 위해 아세트아미노펜을 이 연구에 포함시켰습니다. 아세트아미노펜은 약한 진통제로 복합 진통 요법의 가장 기본적인 구성 요소입니다[36]. 아세트아미노펜의 경구 선제적 사용은 수술 환자의 수술 후 마약 사용을 감소시키는 것으로 입증되었으며[40], 위의 문헌 검토에서 언급된 일부 연구에서 사용되었습니다. 관련된 근육내 NSAID, 즉 Toradol은 통증 조절이 잘 되는 항문직장 수술 환자에서 선제적으로 사용되어 왔다[41]. 이 환자 모집단에서 보고된 다른 연구는 없습니다.

중요한 것은 이 연구에 사용된 약물의 조합이 이전에 유사하거나 더 높은 용량으로 다른 연구에서 사용되었으며 혈역학적 변수(활력 징후와 같은) 측면에서 유의한 차이가 없거나 부작용이 대조군과 비교하여 지적되지 않았다는 것입니다. [31]. 실제로 이러한 약물은 협력 외과의가 복부 수술과 같은 다른 수술 치료의 일환으로 UVM 의료 센터에서 안전하게 사용합니다.

*참고 문헌 1-41은 요청 시 이용 가능