Analgesia preventiva nella chirurgia ano-rettale (PEAARS)

Nonostante i progressi nella medicina del dolore, il controllo del dolore postoperatorio rimane problematico con oltre il 5% dei pazienti che soffrono di dolore intenso nonostante lo standard di gestione del dolore ed è una ragione frequentemente citata per la dimissione ritardata nelle procedure ambulatoriali [1]. Negli interventi chirurgici anorettali, quasi tutti i pazienti avvertono dolore soggettivo postoperatorio da lieve a moderato [2] e, ad esempio, il 12% dei pazienti riferisce un forte dolore postoperatorio durante il recupero dall'intervento di emorroidectomia [3]. Il controllo del dolore postoperatorio è un obiettivo importante. L'analgesia preventiva è una tecnica che prevede la premedicazione del paziente con un regime di farmaci progettati per colpire diversi punti della cascata del dolore per prevenire la sensibilizzazione centrale e periferica al dolore, nota anche come "wind-up" [4]. L'attivazione dei recettori N-metil-D-aspartato (NMDA) è un processo identificato che si verifica nella sensibilizzazione centrale dopo uno stimolo nocivo. Bloccando farmacologicamente questi recettori, potrebbe essere possibile prevenire o sopprimere il grado di sensibilizzazione centrale, che può prevenire l'iperalgesia, o risposta al dolore esagerata, che alcuni pazienti sperimentano [5]. La sensibilizzazione periferica è un concetto simile e si verifica a causa di stimoli nocivi nella periferia, come un'incisione chirurgica. Questo tipo di sensibilizzazione è stato tipicamente prevenuto con l'anestesia regionale e aumentando la soglia nocicettiva dei neuroni con diversi farmaci.

L'analgesia preventiva incentrata sull'effetto di singoli farmaci sul controllo del dolore ha mostrato risultati promettenti, tuttavia alcuni studi sembrano prestarsi alla pratica [6-19] meglio di altri [20-26]. D'altra parte, i regimi multimodali di controllo del dolore potrebbero essere più promettenti. Una ricerca della letteratura rivela che il blocco farmacologico preventivo del wind up è stato efficacemente utilizzato sia nei pazienti chirurgici che in quelli non chirurgici (pazienti ustionati [27]). Nei pazienti sottoposti ad artroplastica dell'anca o chirurgia sostitutiva dell'anca, in anestesia generale, il blocco della sensibilizzazione sia centrale che periferica determina una significativa riduzione del dolore soggettivo e una tendenza verso un minor uso postoperatorio di analgesici [28]. Allo stesso modo, i pazienti sottoposti a chirurgia spinale multilivello [29] e quelli sottoposti a chirurgia prostatica [30] in anestesia generale consumano meno analgesici postoperatori quando sottoposti a controllo preventivo multimodale del dolore bloccando entrambi i percorsi di sensibilizzazione. Infine, il blocco preventivo della sensibilizzazione centrale da solo è stato utilizzato con tendenze nel miglioramento del controllo del dolore per interventi chirurgici ginecologici sia in anestesia generale [31] che regionale [32]. L'uso preventivo di tali farmaci non è stato studiato per gli interventi chirurgici anorettali ed è quello che suggeriamo in questo studio. La maggior parte degli studi sul controllo del dolore in letteratura si concentra sui regimi terapeutici postoperatori piuttosto che preventivi per la gestione del dolore [33-35] e non esiste uno standard di cura attuale per quanto riguarda un regime efficace. Gli studi efficaci nel ridurre il dolore postoperatorio in altri contesti chirurgici, come per i pazienti sottoposti ad artroplastica dell'anca, hanno utilizzato la stessa combinazione di farmaci proposta per il gruppo di trattamento. Infine, l'ulteriore vantaggio della popolazione di pazienti anorettali in termini di presunto ridotto uso di oppioidi per il controllo del dolore postoperatorio ruota attorno agli effetti avversi correlati agli oppioidi sulla funzione intestinale. Infatti, il ritorno dei movimenti intestinali e la regolarità è un criterio per la guarigione dopo l'intervento chirurgico.

Sulla base di questa letteratura esistente, proponiamo nel nostro studio attuale di bloccare preventivamente sia la sensibilizzazione centrale attraverso l'uso di ketamina per via endovenosa perioperatoria sia la sensibilizzazione periferica attraverso l'uso di desametasone per via endovenosa somministrato perioperatoriamente e gabapentin orale e paracetamolo somministrati preoperatoriamente. La ketamina è un antagonista del recettore NMDA non competitivo che agisce centralmente nel corno dorsale del midollo spinale per diminuire il rilascio di glutammato, riducendo la trasmissione dei messaggi di dolore a livello centrale [36]. È stato dimostrato che la ketamina per via endovenosa riduce il fabbisogno di oppioidi nelle 24 ore e l'uso preventivo di ketamina faceva parte dei farmaci utilizzati nella maggior parte degli studi citati nella revisione della letteratura sopra. Allo stato attuale, l'uso della ketamina negli interventi chirurgici anorettali come analgesico aggiuntivo si è dimostrato sicuro. Tra i pazienti chirurgici nigeriani che hanno ricevuto anestesia regionale e ketamina preventiva, è stato dimostrato che i livelli di dolore postoperatorio diminuiscono, tuttavia non è chiaro se questa coorte di pazienti includesse pazienti sottoposti a chirurgia anorettale [37]. Non sono stati condotti altri studi sul dolore postoperatorio in questi pazienti [38]. Utilizzando la ketamina come uno dei farmaci nel nostro studio, speriamo di mostrare effetti simili con conseguente diminuzione del dolore postoperatorio nei pazienti dopo comuni interventi chirurgici anorettali.

Il desametasone è un corticosteroide con potenti effetti antinfiammatori che viene utilizzato anche come antiemetico. Il meccanismo d'azione proposto del desametasone non è completamente noto, ma si ritiene che implichi l'inibizione della sintesi delle prostaglandine e un aumento del rilascio di endorfine. Le endorfine sono peptidi endogeni che si legano ai recettori del dolore nel corpo per diminuire il dolore. Inoltre, le endorfine possono facilitare l'elevazione dell'umore e un senso di benessere. Il desametasone per via endovenosa faceva parte dei farmaci utilizzati negli studi menzionati nella revisione della letteratura sopra. Uno studio che ha indagato l'uso profilattico del desametasone per le sue proprietà antiemetiche, in combinazione con il sevoflurano, un anestetico generale, durante la chirurgia anorettale ha rilevato una significativa diminuzione dei punteggi massimi del dolore VAS postoperatorio nei pazienti trattati con desametasone rispetto a quelli trattati con placebo [2]. L'uso del desametasone come analgesico preventivo non è stato completamente studiato nei pazienti sottoposti a chirurgia anorettale.

Gabapentin agisce legandosi ai recettori sui canali del calcio voltaggio-dipendenti sui nervi presinaptici, riducendo l'ingresso del calcio nelle terminazioni nervose presinaptiche. Il successivo rilascio ridotto di neurotrasmettitori eccitatori come glutammato, aspartato, sostanza P e norepinefrina nella fessura sinaptica è collegato a una ridotta trasmissione postsinaptica dei messaggi di dolore neurale [36]. Di solito è usato per il controllo del dolore neuropatico ed è stato utilizzato in alcuni degli studi menzionati nella revisione della letteratura sopra. Una revisione sistemica degli effetti perioperatori del gabapentin ha rilevato che è un mezzo efficace per ridurre il dolore postoperatorio, il consumo di oppioidi e gli effetti avversi correlati agli oppioidi nei pazienti chirurgici. Infatti, la somministrazione di una singola dose di gabapentin è risultata equivalente ad una riduzione di 30 mg di morfina nelle prime 24 ore dopo l'intervento [39]. Non sono stati condotti studi, per quanto ne sappiamo, sull'uso preventivo di gabapentin negli interventi chirurgici anorettali.

Anche la sensibilizzazione locale e periferica è stata ridotta al minimo attraverso l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) a causa della ridotta produzione di alcune molecole come le prostaglandine e le chinine. L'enzima necessario per produrre queste molecole è bloccato dal paracetamolo e dai FANS, motivo per cui il paracetamolo è incluso in questo studio nella speranza di dimostrare un migliore controllo del dolore tra i pazienti sottoposti a chirurgia anorettale. Il paracetamolo è un debole analgesico che costituisce il componente più basilare di un regime di analgesia multimodale [36]. È stato dimostrato che l'uso preventivo orale di paracetamolo riduce l'uso di stupefacenti postoperatori nei pazienti chirurgici [40] ed è stato utilizzato in alcuni degli studi citati nella revisione della letteratura sopra. Un FANS intramuscolare correlato, vale a dire Toradol, è stato usato preventivamente tra i pazienti sottoposti a chirurgia anorettale con un buon controllo del dolore [41]. Non sono riportati altri studi in questa popolazione di pazienti.

Di importanza, le combinazioni dei farmaci utilizzati in questo studio sono state utilizzate in altri studi prima con dosi simili o più elevate e non sono state notate differenze significative in termini di variabili emodinamiche (come i segni vitali) o effetti collaterali avversi rispetto ai gruppi di controllo [31]. In effetti, questi farmaci vengono utilizzati in modo sicuro presso l'UVM Medical Center dai chirurghi collaboratori come parte della loro cura per altri interventi chirurgici come gli interventi chirurgici addominali.

*Riferimenti 1-41 disponibili su richiesta