Analgesia Preventiva en Cirugía Anorrectal (PEAARS)

A pesar de los avances en la medicina del dolor, el control del dolor posoperatorio sigue siendo problemático, ya que más del 5% de los pacientes experimentan dolor intenso a pesar del tratamiento estándar del dolor, y es una razón citada con frecuencia para retrasar el alta en procedimientos ambulatorios [1]. En las cirugías anorrectales, casi todos los pacientes experimentan dolor subjetivo posoperatorio de leve a moderado [2] y, como ejemplo, el 12 % de los pacientes informa dolor posoperatorio intenso durante su recuperación de la cirugía de hemorroidectomía [3]. El control del dolor posoperatorio es un objetivo importante. La analgesia preventiva es una técnica que consiste en premedicar al paciente con un régimen de medicamentos diseñado para apuntar a diferentes puntos en la cascada del dolor para prevenir la sensibilización central y periférica al dolor, también conocida como "wind-up" [4]. La activación de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) es un proceso identificado que se produce en la sensibilización central tras un estímulo nocivo. Mediante el bloqueo farmacológico de estos receptores, puede ser posible prevenir o suprimir el grado de sensibilización central, lo que puede prevenir la respuesta de dolor hiperalgésico o exagerado que experimentan algunos pacientes [5]. La sensibilización periférica es un concepto similar y ocurre debido a estímulos nocivos en la periferia, como una incisión quirúrgica. Este tipo de sensibilización típicamente se ha prevenido con anestesia regional y aumentando el umbral nociceptivo de las neuronas con diferentes medicamentos.

La analgesia preventiva que se centra en el efecto de medicamentos individuales sobre el control del dolor ha mostrado resultados prometedores; sin embargo, algunos estudios parecen prestarse a la práctica [6-19] mejor que otros [20-26]. Por otro lado, los regímenes multimodales de control del dolor podrían ser más prometedores. Una búsqueda en la bibliografía revela que el bloqueo farmacológico preventivo del wind up se ha utilizado con eficacia tanto en pacientes quirúrgicos como no quirúrgicos (pacientes quemados [27]). En pacientes sometidos a artroplastia de cadera o cirugía de reemplazo de cadera, bajo anestesia general, el bloqueo de la sensibilización tanto central como periférica da como resultado una disminución significativa del dolor subjetivo y una tendencia hacia un menor uso posoperatorio de analgésicos [28]. De manera similar, los pacientes que se someten a cirugías de columna multinivel [29] y los que se someten a cirugía prostática [30] bajo anestesia general consumen menos analgésicos posoperatorios cuando se someten a un control del dolor preventivo multimodal mediante el bloqueo de ambas vías de sensibilización. Finalmente, el bloqueo de sensibilización central preventivo solo se ha utilizado con tendencias en el control mejorado del dolor para cirugías ginecológicas bajo anestesia general [31] y regional [32]. El uso preventivo de dichos medicamentos no ha sido estudiado para cirugías anorrectales y es lo que sugerimos en este estudio. La mayoría de los estudios de control del dolor en la literatura se centran en los regímenes de medicación posoperatoria en lugar de preventivos para el control del dolor [33-35], y no existe un estándar de atención actual en cuanto a un régimen eficaz. Los estudios efectivos para disminuir el dolor posoperatorio en otros contextos quirúrgicos, como en pacientes sometidos a artroplastia de cadera, han utilizado la misma combinación de medicamentos propuestos para el Grupo de tratamiento. Finalmente, el beneficio adicional de la población de pacientes anorrectales en términos de la supuesta disminución del uso de opiáceos para el control del dolor posoperatorio gira en torno a los efectos adversos relacionados con los opiáceos sobre la función intestinal. De hecho, el retorno de las deposiciones y la regularidad es un criterio para la curación después de la cirugía.

Con base en esta literatura existente, proponemos en nuestro estudio actual bloquear de forma preventiva tanto la sensibilización central mediante el uso de ketamina intravenosa en el perioperatorio como la sensibilización periférica mediante el uso de dexametasona intravenosa administrada en el perioperatorio y gabapentina oral y paracetamol administrados en el preoperatorio. La ketamina es un antagonista no competitivo del receptor NMDA que actúa centralmente en el asta dorsal de la médula espinal para disminuir la liberación de glutamato, lo que reduce la transmisión central de mensajes de dolor [36]. Se ha demostrado que la ketamina intravenosa disminuye los requisitos de opiáceos de 24 horas, y el uso preventivo de ketamina fue parte de los medicamentos utilizados en la mayoría de los estudios mencionados en la revisión de la literatura anterior. Tal como está actualmente, se ha demostrado que el uso de ketamina en cirugías anorrectales como analgésico adicional es seguro. Entre los pacientes de cirugía nigeriana que recibieron anestesia regional y ketamina preventiva, se ha demostrado que los niveles de dolor posoperatorio disminuyen; sin embargo, no está claro si esta cohorte de pacientes incluía pacientes de cirugía anorrectal [37]. No se han realizado otros estudios sobre el dolor posoperatorio en estos pacientes [38]. Al utilizar ketamina como uno de los medicamentos en nuestro estudio, esperamos mostrar efectos similares que den como resultado que los pacientes experimenten una disminución del dolor posoperatorio después de cirugías anorrectales comunes.

La dexametasona es un corticosteroide con potentes efectos antiinflamatorios que también se usa como antiemético. El mecanismo de acción propuesto de la dexametasona no se conoce por completo, pero se cree que implica la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y un aumento de la liberación de endorfinas. Las endorfinas son péptidos endógenos que se unen a los receptores del dolor en el cuerpo para disminuir el dolor. Además, las endorfinas pueden facilitar la elevación del estado de ánimo y una sensación de bienestar. La dexametasona intravenosa fue parte de los medicamentos utilizados en los estudios mencionados en la revisión de la literatura anterior. Un estudio que investigó el uso profiláctico de dexametasona por sus propiedades antieméticas, en combinación con sevoflurano, un anestésico general, durante la cirugía anorrectal encontró una disminución significativa en las puntuaciones máximas de dolor VAS postoperatorio en pacientes a los que se les administró dexametasona en comparación con los que recibieron placebos [2]. El uso de dexametasona como analgésico preventivo no ha sido completamente estudiado en pacientes de cirugía anorrectal.

La gabapentina actúa uniéndose a los receptores en los canales de calcio activados por voltaje en los nervios presinápticos, lo que reduce la entrada de calcio en las terminales nerviosas presinápticas. La subsecuente disminución de la liberación de neurotransmisores excitadores como el glutamato, el aspartato, la sustancia P y la norepinefrina en la hendidura sináptica está relacionada con una disminución de la transmisión postsináptica de los mensajes de dolor neural [36]. Por lo general, se usa para el control del dolor neuropático y se ha usado en algunos de los estudios mencionados en la revisión de la literatura anterior. Una revisión sistémica de los efectos perioperatorios de la gabapentina encontró que es un medio eficaz para reducir el dolor posoperatorio, el consumo de opiáceos y los efectos adversos relacionados con los opiáceos en pacientes quirúrgicos. De hecho, se encontró que la administración de una dosis única de gabapentina equivalía a una reducción de 30 mg de morfina en las primeras 24 horas después de la cirugía [39]. Hasta donde sabemos, no se han realizado estudios sobre el uso preventivo de gabapentina en cirugías anorrectales.

La sensibilización periférica local también se ha minimizado mediante el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) debido a la disminución de la producción de ciertas moléculas como las prostaglandinas y las cininas. El paracetamol y los AINE bloquean la enzima necesaria para producir estas moléculas, razón por la cual se incluye el paracetamol en este estudio con la esperanza de demostrar un mejor control del dolor entre los pacientes de cirugía anorrectal. El paracetamol es un analgésico débil que forma el componente más básico de un régimen de analgesia multimodal [36]. Se ha demostrado que el uso preventivo oral de paracetamol reduce el uso de narcóticos posoperatorios en pacientes quirúrgicos [40], y se ha utilizado en algunos de los estudios mencionados en la revisión de la literatura anterior. Un AINE intramuscular relacionado, a saber, Toradol, se ha utilizado de forma preventiva entre pacientes quirúrgicos anorrectales con buen control del dolor [41]. No se informan otros estudios en esta población de pacientes.

Es importante destacar que las combinaciones de los medicamentos utilizados en este estudio se han utilizado en otros estudios antes con dosis similares o más altas y no se han observado diferencias significativas en términos de variables hemodinámicas (como signos vitales) o efectos secundarios adversos en comparación con los grupos de control. [31]. De hecho, estos medicamentos son utilizados de manera segura en el Centro Médico UVM por los cirujanos colaboradores como parte de su atención para otras cirugías como las cirugías abdominales.

*Referencias 1-41 disponibles bajo pedido