Упреждающая анальгезия в аноректальной хирургии (PEAARS)

Несмотря на достижения в области медицины боли, послеоперационный контроль боли остается проблематичным: более 5% пациентов испытывают сильную боль, несмотря на стандартное лечение боли, и это часто упоминается как причина задержки выписки при амбулаторных процедурах [1]. При аноректальных операциях почти все пациенты испытывают легкую или умеренную послеоперационную субъективную боль [2], и, например, 12% пациентов сообщают о сильной послеоперационной боли во время восстановления после геморроидэктомии [3]. Контроль послеоперационной боли является важной целью. Упреждающая анальгезия — это метод, который включает в себя премедикацию пациента с помощью схемы лекарств, предназначенных для воздействия на различные точки болевого каскада, чтобы предотвратить центральную и периферическую сенсибилизацию к боли, также известную как «закрытие» [4]. Активация рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) представляет собой идентифицированный процесс, происходящий при центральной сенсибилизации после вредного раздражителя. Фармакологически блокируя эти рецепторы, можно предотвратить или подавить степень центральной сенсибилизации, что может предотвратить гипералгезическую или преувеличенную болевую реакцию, которую испытывают некоторые пациенты [5]. Периферическая сенсибилизация представляет собой аналогичную концепцию и возникает из-за вредных раздражителей на периферии, таких как хирургический разрез. Этот тип сенсибилизации обычно предотвращается с помощью регионарной анестезии и повышения ноцицептивного порога нейронов с помощью различных лекарств.

Упреждающая анальгезия, сосредоточенная на влиянии отдельных препаратов на контроль боли, показала многообещающие результаты, однако некоторые исследования, по-видимому, лучше подходят для практики [6–19], чем другие [20–26]. С другой стороны, мультимодальные схемы обезболивания могут оказаться более перспективными. Поиск в литературе показывает, что превентивная фармакологическая блокада заворота эффективно использовалась как у хирургических, так и у нехирургических пациентов (ожоговые [27]). У пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава или операцию по замене тазобедренного сустава под общей анестезией, блокирование как центральной, так и периферической сенсибилизации приводит к значительному снижению субъективной боли и тенденции к меньшему послеоперационному использованию анальгетиков [28]. Точно так же пациенты, перенесшие многоуровневые операции на позвоночнике [29] и пациенты, перенесшие операции на предстательной железе [30] под общей анестезией, потребляют меньше послеоперационных анальгетиков при мультимодальном упреждающем контроле боли путем блокирования обоих путей сенсибилизации. Наконец, упреждающая центральная сенситизирующая блокада использовалась отдельно с тенденцией к улучшению контроля боли при гинекологических операциях как под общей [31], так и под регионарной анестезией [32]. Упреждающее использование таких препаратов при аноректальных операциях не изучалось, и именно это мы предлагаем в этом исследовании. Большинство исследований по контролю над болью в литературе сосредоточены на послеоперационных, а не на упреждающих схемах лечения боли [33-35], и в настоящее время не существует стандарта лечения в отношении эффективного режима. В исследованиях, направленных на уменьшение послеоперационной боли при других хирургических вмешательствах, например у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, использовалась та же комбинация препаратов, которая была предложена для лечебной группы. Наконец, дополнительное преимущество аноректальной популяции пациентов с точки зрения предполагаемого снижения использования опиоидов для послеоперационного контроля боли связано с неблагоприятным воздействием опиоидов на функцию кишечника. На самом деле, восстановление дефекации и регулярности является одним из критериев заживления после операции.

Основываясь на этой существующей литературе, мы предлагаем в нашем текущем исследовании превентивно блокировать как центральную сенсибилизацию с помощью внутривенного введения кетамина в периоперационном периоде, так и периферическую сенсибилизацию с помощью внутривенного введения дексаметазона в периоперационном периоде и перорального введения габапентина и ацетаминофена перед операцией. Кетамин является неконкурентным антагонистом рецепторов NMDA, действующим централизованно в задних рогах спинного мозга, чтобы уменьшить высвобождение глутамата, уменьшая центральную передачу болевых сигналов [36]. Было показано, что внутривенный кетамин снижает потребность в опиоидах в течение 24 часов, и упреждающее использование кетамина было частью лекарств, используемых в большинстве исследований, упомянутых в обзоре литературы выше. В настоящее время использование кетамина в аноректальных операциях в качестве дополнительного анальгетика доказало свою безопасность. Было показано, что среди нигерийских хирургических пациентов, получивших регионарную анестезию и упреждающий кетамин, послеоперационный уровень боли снизился, однако неясно, включали ли эту группу пациентов пациенты с аноректальной хирургией [37]. Никаких других исследований относительно послеоперационной боли у этих пациентов не проводилось [38]. Используя кетамин в качестве одного из препаратов в нашем исследовании, мы надеемся продемонстрировать аналогичные эффекты, приводящие к уменьшению послеоперационной боли у пациентов после обычных аноректальных операций.

Дексаметазон — кортикостероид с мощным противовоспалительным действием, который также используется в качестве противорвотного средства. Предполагаемый механизм действия дексаметазона полностью неизвестен, но считается, что он включает ингибирование синтеза простагландинов и повышенное высвобождение эндорфинов. Эндорфины — это эндогенные пептиды, которые связываются с болевыми рецепторами в организме, чтобы уменьшить боль. Кроме того, эндорфины могут способствовать повышению настроения и улучшению самочувствия. Внутривенный дексаметазон был частью препаратов, используемых в исследованиях, упомянутых в обзоре литературы выше. В одном исследовании, посвященном профилактическому применению дексаметазона из-за его противорвотных свойств, в сочетании с севофлураном, общим анестетиком, во время аноректальной операции было обнаружено значительное снижение максимальных послеоперационных показателей боли по ВАШ у пациентов, получавших дексаметазон, по сравнению с теми, кто получал плацебо [2]. Применение дексаметазона в качестве упреждающего анальгетика у пациентов с аноректальной хирургией полностью не изучено.

Габапентин действует путем связывания с рецепторами на потенциалзависимых кальциевых каналах пресинаптических нервов, уменьшая поступление кальция в пресинаптические нервные окончания. Последующее снижение высвобождения возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как глутамат, аспартат, субстанция Р и норэпинефрин, в синаптическую щель связано со снижением постсинаптической передачи нервных сообщений о боли [36]. Он обычно используется для контроля невропатической боли и использовался в некоторых исследованиях, упомянутых в обзоре литературы выше. Системный обзор периоперационных эффектов габапентина показал, что он является эффективным средством уменьшения послеоперационной боли, потребления опиоидов и побочных эффектов, связанных с опиоидами, у хирургических пациентов. Фактически было обнаружено, что введение однократной дозы габапентина эквивалентно снижению дозы морфина на 30 мг в первые 24 часа после операции [39]. Насколько нам известно, исследований по упреждающему использованию габапентина при аноректальных операциях не проводилось.

Местная периферическая сенсибилизация также была сведена к минимуму за счет использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) из-за снижения продукции определенных молекул, таких как простагландины и кинины. Фермент, необходимый для производства этих молекул, блокируется ацетаминофеном и НПВП, поэтому ацетаминофен включен в это исследование в надежде продемонстрировать лучший контроль над болью у пациентов с аноректальной хирургией. Ацетаминофен — слабый анальгетик, являющийся основным компонентом мультимодальной схемы обезболивания [36]. Было доказано, что превентивное пероральное использование ацетаминофена снижает послеоперационное употребление наркотиков у хирургических пациентов [40] и использовалось в некоторых исследованиях, упомянутых в обзоре литературы выше. Родственный внутримышечный НПВП, а именно Торадол, превентивно применялся у пациентов с аноректальным хирургическим вмешательством с хорошим контролем боли [41]. О других исследованиях в этой популяции пациентов не сообщалось.

Важно отметить, что комбинации препаратов, используемых в этом исследовании, использовались в других исследованиях ранее с аналогичными или более высокими дозами, и не было отмечено никаких существенных различий с точки зрения гемодинамических переменных (таких как основные показатели жизнедеятельности) или побочных эффектов по сравнению с контрольными группами. [31]. На самом деле, эти лекарства безопасно используются в Медицинском центре UVM сотрудничающими с ним хирургами в рамках ухода за другими операциями, такими как абдоминальные операции.

* Каталожные номера 1-41 доступны по запросу.