Analgésie préemptive en chirurgie ano-rectale (PEAARS)

Malgré les progrès de la médecine de la douleur, le contrôle de la douleur postopératoire reste problématique avec plus de 5 % des patients souffrant de douleur intense malgré la prise en charge standard de la douleur, et est une raison fréquemment citée pour retarder la sortie dans les procédures ambulatoires [1]. Dans les chirurgies anorectales, presque tous les patients ressentent une douleur subjective postopératoire légère à modérée [2] et, à titre d'exemple, 12 % des patients signalent une douleur postopératoire sévère lors de leur convalescence après une chirurgie d'hémorroïdectomie [3]. Le contrôle de la douleur postopératoire est un objectif important. L'analgésie préventive est une technique qui consiste à prémédiquer le patient avec un régime de médicaments conçus pour cibler différents points de la cascade de la douleur afin de prévenir la sensibilisation centrale et périphérique à la douleur, également appelée "wind-up" [4]. L'activation des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) est un processus identifié qui se produit dans la sensibilisation centrale après un stimulus nocif. En bloquant pharmacologiquement ces récepteurs, il peut être possible de prévenir ou de supprimer le degré de sensibilisation centrale, ce qui peut empêcher la réponse de douleur hyperalgésique ou exagérée que certains patients ressentent [5]. La sensibilisation périphérique est un concept similaire et se produit en raison de stimuli nocifs à la périphérie, comme une incision chirurgicale. Ce type de sensibilisation a généralement été prévenu par une anesthésie régionale et en augmentant le seuil nociceptif des neurones avec différents médicaments.

L'analgésie préventive centrée sur l'effet d'un seul médicament sur le contrôle de la douleur a montré des résultats prometteurs, mais certaines études semblent se prêter mieux à la pratique [6-19] que d'autres [20-26]. D'autre part, les régimes multimodaux de contrôle de la douleur pourraient être plus prometteurs. Une recherche dans la littérature révèle que le blocage pharmacologique préventif de la liquidation a été utilisé efficacement chez les patients chirurgicaux et non chirurgicaux (brûlés [27]). Chez les patients subissant une arthroplastie de la hanche ou une chirurgie de remplacement de la hanche sous anesthésie générale, le blocage de la sensibilisation centrale et périphérique entraîne une diminution significative de la douleur subjective et une tendance à une moindre utilisation postopératoire d'analgésiques [28]. De même, les patients subissant des chirurgies rachidiennes multiniveaux [29] et ceux subissant une chirurgie prostatique [30] sous anesthésie générale consomment moins d'analgésiques postopératoires lors d'un contrôle préventif multimodal de la douleur en bloquant les deux voies de sensibilisation. Enfin, le blocage préventif de la sensibilisation centrale seul a été utilisé avec des tendances à l'amélioration du contrôle de la douleur pour les chirurgies gynécologiques sous anesthésie générale [31] et régionale [32]. L'utilisation préventive de tels médicaments n'a pas été étudiée pour les chirurgies anorectales et c'est ce que nous proposons dans cette étude. La plupart des études sur le contrôle de la douleur dans la littérature se concentrent sur les schémas thérapeutiques postopératoires plutôt que préventifs pour la gestion de la douleur [33-35], et il n'existe actuellement aucune norme de soins quant à un schéma thérapeutique efficace. Les études efficaces pour diminuer la douleur postopératoire dans d'autres contextes chirurgicaux, comme pour les patients subissant une arthroplastie de la hanche, ont utilisé la même combinaison de médicaments proposée pour le groupe de traitement. Enfin, l'avantage supplémentaire de la population de patients anorectaux en termes de diminution putative de l'utilisation d'opioïdes pour le contrôle de la douleur postopératoire tourne autour des effets indésirables liés aux opioïdes sur la fonction intestinale. En effet, le retour et la régularité des selles est un critère de guérison après chirurgie.

Sur la base de cette littérature existante, nous proposons dans notre étude actuelle de bloquer de manière préventive à la fois la sensibilisation centrale par l'utilisation de kétamine intraveineuse en périopératoire et la sensibilisation périphérique par l'utilisation de dexaméthasone intraveineuse administrée en périopératoire et de gabapentine et d'acétaminophène administrés par voie orale en préopératoire. La kétamine est un antagoniste non compétitif des récepteurs NMDA agissant au niveau central de la corne dorsale de la moelle épinière pour diminuer la libération de glutamate, réduisant ainsi la transmission des messages de douleur au niveau central [36]. Il a été démontré que la kétamine intraveineuse diminue les besoins en opioïdes sur 24 heures, et l'utilisation préventive de la kétamine faisait partie des médicaments utilisés dans la plupart des études mentionnées dans la revue de littérature ci-dessus. Dans l'état actuel des choses, l'utilisation de la kétamine dans les chirurgies anorectales en tant qu'analgésique supplémentaire s'est avérée sûre. Parmi les patients de chirurgie nigérians ayant reçu une anesthésie régionale et de la kétamine préemptive, il a été démontré que les niveaux de douleur postopératoire diminuent, mais il n'est pas clair si cette cohorte de patients comprenait des patients de chirurgie anorectale [37]. Aucune autre étude n'a été menée concernant la douleur postopératoire chez ces patients [38]. En utilisant la kétamine comme l'un des médicaments de notre étude, nous espérons montrer des effets similaires entraînant une diminution de la douleur postopératoire chez les patients après des chirurgies anorectales courantes.

La dexaméthasone est un corticostéroïde aux effets anti-inflammatoires puissants qui est également utilisé comme anti-émétique. Le mécanisme d'action proposé de la dexaméthasone n'est pas complètement connu, mais on pense qu'il implique une inhibition de la synthèse des prostaglandines et une libération accrue d'endorphines. Les endorphines sont des peptides endogènes qui se lient aux récepteurs de la douleur dans le corps pour diminuer la douleur. De plus, les endorphines peuvent faciliter l'élévation de l'humeur et le sentiment de bien-être. La dexaméthasone intraveineuse faisait partie des médicaments utilisés dans les études mentionnées dans la revue de littérature ci-dessus. Une étude portant sur l'utilisation prophylactique de la dexaméthasone pour ses propriétés anti-émétiques, en association avec le sévoflurane, un anesthésique général, lors d'une chirurgie anorectale a trouvé une diminution significative des scores maximaux de douleur EVA postopératoire chez les patients ayant reçu de la dexaméthasone par rapport à ceux ayant reçu des placebos [2]. L'utilisation de la dexaméthasone comme analgésique préventif n'a pas été entièrement étudiée chez les patients ayant subi une chirurgie anorectale.

La gabapentine agit en se liant aux récepteurs des canaux calciques voltage-dépendants des nerfs présynaptiques, réduisant ainsi l'entrée du calcium dans les terminaisons nerveuses présynaptiques. La diminution de la libération subséquente de neurotransmetteurs excitateurs tels que le glutamate, l'aspartate, la substance P et la norépinéphrine dans la fente synaptique est liée à une diminution de la transmission postsynaptique des messages de douleur neurale [36]. Il est généralement utilisé pour le contrôle de la douleur neuropathique et a été utilisé dans certaines des études mentionnées dans la revue de littérature ci-dessus. Une revue systémique des effets périopératoires de la gabapentine a révélé qu'il s'agit d'un moyen efficace de réduire la douleur postopératoire, la consommation d'opioïdes et les effets indésirables liés aux opioïdes chez les patients chirurgicaux. En fait, l'administration d'une dose unique de gabapentine s'est avérée équivalente à une réduction de 30 mg de morphine dans les premières 24 heures après la chirurgie [39]. Aucune étude n'a été menée, à notre connaissance, concernant l'utilisation préemptive de la gabapentine dans les chirurgies anorectales.

La sensibilisation périphérique locale a également été minimisée grâce à l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en raison de la diminution de la production de certaines molécules telles que les prostaglandines et les kinines. L'enzyme nécessaire à la fabrication de ces molécules est bloquée par l'acétaminophène et les AINS, c'est pourquoi l'acétaminophène est inclus dans cette étude dans l'espoir de démontrer un meilleur contrôle de la douleur chez les patients en chirurgie anorectale. L'acétaminophène est un analgésique faible qui constitue le composant le plus fondamental d'un schéma d'analgésie multimodale [36]. Il a été prouvé que l'utilisation préemptive orale d'acétaminophène diminue l'utilisation de narcotiques postopératoires chez les patients chirurgicaux [40] et a été utilisée dans certaines des études mentionnées dans la revue de la littérature ci-dessus. Un AINS intramusculaire apparenté, à savoir le Toradol, a été utilisé de manière préventive chez les patients chirurgicaux anorectaux avec un bon contrôle de la douleur [41]. Aucune autre étude n'a été rapportée dans cette population de patients.

Il est important de noter que les combinaisons de médicaments utilisées dans cette étude ont déjà été utilisées dans d'autres études avec des doses similaires ou supérieures et aucune différence significative en termes de variables hémodynamiques (telles que les signes vitaux) ou d'effets secondaires indésirables n'a été notée par rapport aux groupes témoins. [31]. En fait, ces médicaments sont utilisés en toute sécurité au centre médical UVM par les chirurgiens collaborateurs dans le cadre de leurs soins pour d'autres chirurgies telles que les chirurgies abdominales.

*Références 1-41 disponibles sur demande