Forebyggende analgesi i ano-rektal kirurgi (PEAARS)

Til tross for fremskritt innen smertemedisin, er postoperativ smertekontroll fortsatt problematisk med over 5 % av pasientene som opplever alvorlig smerte til tross for standardbehandling av smertebehandling, og er en ofte sitert årsak til forsinket utskrivning i polikliniske prosedyrer [1]. Ved anorektale operasjoner opplever nesten alle pasienter mild til moderat postoperativ subjektiv smerte [2], og som et eksempel rapporterer 12 % av pasientene om alvorlige postoperative smerter under restitusjonen etter hemoroidektomioperasjon [3]. Kontroll av postoperative smerter er et viktig mål. Forebyggende analgesi er en teknikk som innebærer å premedisinere pasienten med et regime med medisiner designet for å målrette mot ulike punkter i smertekaskaden for å forhindre sentral og perifer sensibilisering for smerte, også kjent som "wind-up" [4]. Aktiveringen av N-metyl-D-aspartat (NMDA) reseptorer er en identifisert prosess som skjer i sentral sensibilisering etter en skadelig stimulus. Ved farmakologisk blokkering av disse reseptorene kan det være mulig å forhindre eller undertrykke graden av sentral sensibilisering, som kan forhindre den hyperalgetiske, eller overdrevne smerteresponsen, som enkelte pasienter opplever [5]. Perifer sensibilisering er et lignende konsept og oppstår på grunn av skadelige stimuli i periferien, for eksempel et kirurgisk snitt. Denne typen sensibilisering har vanligvis blitt forhindret med regional anestesi og ved å øke den nociseptive terskelen til nevronene med forskjellige medisiner.

Forebyggende analgesi med fokus på effekten av enkeltmedisiner på smertekontroll har vist lovende resultater, men noen studier ser ut til å egne seg til praksis [6-19] bedre enn andre [20-26]. På den annen side kan multimodale smertekontrollregimer være mer lovende. Et søk i litteraturen avslører at forebyggende farmakologisk blokade av avvikling har blitt effektivt brukt både hos kirurgiske og ikke-kirurgiske pasienter (brannpasienter [27]). Hos pasienter som gjennomgår hofteprotesekirurgi, eller hofteprotesekirurgi, under generell anestesi, resulterer blokkering av både sentral og perifer sensibilisering i signifikant redusert subjektiv smerte, og en trend mot mindre postoperativ bruk av analgetika [28]. Tilsvarende bruker pasienter som gjennomgår spinaloperasjoner på flere nivåer [29] og de som gjennomgår prostatakirurgi [30] under generell anestesi mindre postoperative analgetika når de gjennomgår multimodal forebyggende smertekontroll ved å blokkere begge sensibiliseringsveiene. Til slutt har forebyggende sentral sensibiliseringsblokade alene blitt brukt med trender i forbedret smertekontroll for gynekologiske operasjoner under både generell [31] og regional anestesi [32]. Forebyggende bruk av slike medisiner har ikke blitt studert for anorektale operasjoner, og det er det vi foreslår i denne studien. De fleste smertekontrollstudier i litteraturen fokuserer på postoperative snarere enn forebyggende medisiner for smertebehandling [33-35], og det er ingen gjeldende standard for omsorg for et effektivt regime. Studiene som er effektive for å redusere postoperative smerter i andre kirurgiske sammenhenger, som for pasienter som gjennomgår hofteproteser, har brukt samme kombinasjon av medisiner som er foreslått for behandlingsgruppen. Til slutt dreier den ekstra fordelen av den anorektale pasientpopulasjonen i form av den antatte reduserte bruken av opioider for postoperativ smertekontroll rundt de opioidrelaterte negative effektene på tarmfunksjonen. Faktisk er retur av avføring og regelmessighet ett kriterium for helbredelse etter operasjonen.

Basert på denne eksisterende litteraturen foreslår vi i vår nåværende studie å forebyggende blokkere både sentral sensibilisering gjennom bruk av intravenøs ketamin perioperativt og perifer sensibilisering gjennom bruk av intravenøs deksametason administrert perioperativt og oral gabapentin og acetaminophen administrert preoperativt. Ketamin er en ikke-konkurrerende NMDA-reseptorantagonist som virker sentralt i det dorsale hornet i ryggmargen for å redusere frigjøringen av glutamat, og redusere overføringen av smertemeldinger sentralt [36]. Intravenøs ketamin har vist seg å redusere 24-timers opioidbehov, og forebyggende bruk av ketamin var en del av medisinene som ble brukt i de fleste av studiene nevnt i litteraturgjennomgangen ovenfor. Slik det er nå, har bruk av ketamin i anorektale operasjoner som et ekstra smertestillende middel vist seg trygt. Blant nigerianske operasjonspasienter som har mottatt regional anestesi og forebyggende ketamin, har postoperative smertenivåer vist seg å redusere, men det er uklart om denne pasientkohorten inkluderte anorektale kirurgiske pasienter [37]. Ingen andre studier er utført angående postoperativ smerte hos disse pasientene [38]. Ved å bruke ketamin som en av medisinene i vår studie, håper vi å vise lignende effekter som resulterer i at pasienter opplever redusert postoperativ smerte etter vanlige anorektale operasjoner.

Deksametason er et kortikosteroid med potente anti-inflammatoriske effekter som også brukes som et antiemetikum. Den foreslåtte virkningsmekanismen til deksametason er ikke fullstendig kjent, men det antas å involvere hemming av prostaglandinsyntese og økt frigjøring av endorfiner. Endorfiner er endogene peptider som binder seg til smertereseptorer i kroppen for å redusere smerte. I tillegg kan endorfiner lette humørheving og en følelse av velvære. Intravenøs deksametason var en del av medisinene som ble brukt i studier nevnt i litteraturgjennomgangen ovenfor. En studie som undersøkte profylaktisk bruk av deksametason på grunn av dets anti-emetiske egenskaper, i kombinasjon med sevofluran, et generell anestesimiddel, under anorektal kirurgi fant en signifikant reduksjon i maksimal postoperativ VAS smerteskår hos pasienter som fikk deksametason sammenlignet med de som ble gitt placebo [2]. Bruken av deksametason som forebyggende analgetikum har ikke blitt fullstendig studert hos pasienter med anorektal kirurgi.

Gabapentin virker ved å binde seg til reseptorer på spenningsstyrte kalsiumkanaler på presynaptiske nerver, og reduserer inntrengningen av kalsium i presynaptiske nerveterminaler. Den påfølgende reduserte frigjøringen av eksitatoriske nevrotransmittere som glutamat, aspartat, substans P og noradrenalin i den synaptiske spalten er knyttet til en redusert postsynaptisk overføring av nevrale smertemeldinger [36]. Det brukes vanligvis til nevropatisk smertekontroll, og har blitt brukt i noen av studiene nevnt i litteraturgjennomgangen ovenfor. En systemisk gjennomgang av de perioperative effektene av gabapentin fant at det er et effektivt middel for å redusere postoperativ smerte, opioidforbruk og opioidrelaterte bivirkninger hos kirurgiske pasienter. Faktisk ble administrering av en enkelt dose gabapentin funnet å tilsvare en reduksjon på 30 mg morfin de første 24 timene etter operasjonen [39]. Ingen studier er utført, så vidt vi vet, angående forebyggende bruk av gabapentin i anorektale operasjoner.

Lokal, perifer sensibilisering har også blitt minimert gjennom bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) på grunn av redusert produksjon av visse molekyler som prostaglandiner og kininer. Enzymet som kreves for å lage disse molekylene er blokkert av acetaminophen og NSAIDs, og det er grunnen til at acetaminophen er inkludert i denne studien i håp om å demonstrere bedre smertekontroll blant pasienter med anorektal kirurgi. Acetaminophen er et svakt smertestillende middel som utgjør den mest grunnleggende komponenten i et multimodalt analgesiregime [36]. Oral preemptiv bruk av paracetamol har vist seg å redusere postoperativ narkotikabruk hos kirurgiske pasienter [40], og har blitt brukt i noen av studiene nevnt i litteraturgjennomgangen ovenfor. Et relatert intramuskulært NSAID, nemlig Toradol, har blitt brukt forebyggende blant anorektale kirurgiske pasienter med god smertekontroll [41]. Ingen andre studier er rapportert i denne pasientpopulasjonen.

Det er viktig at kombinasjonene av medisinene som ble brukt i denne studien har blitt brukt i andre studier før med lignende eller høyere doser, og ingen signifikante forskjeller når det gjelder hemodynamiske variabler (som vitale tegn) eller uønskede bivirkninger har blitt notert sammenlignet med kontrollgrupper. [31]. Faktisk brukes disse medisinene trygt ved UVM Medical Center av de samarbeidende kirurgene som en del av deres omsorg for andre operasjoner som abdominale operasjoner.

*Referanser 1-41 tilgjengelig på forespørsel