Implementace klinického rozhodovacího pravidla pro léčbu novorozenecké žloutenky na oddělení urgentního příjmu

Pozadí Počet hospitalizací pro hyperbilirubinémii (žloutenku) se za posledních 10 let zvýšil. Žloutenka je stav způsobený zvýšenými hladinami bilirubinu v séru v důsledku zvýšení produkce bilirubinu nebo normální produkce s problémy s jeho vylučováním z těla. Hladiny bilirubinu v séru vyšší než 5 mg/dl znamenají klinickou žloutenku; více než polovina donošených kojenců zažívá tyto úrovně během prvního týdne života.1 Pro poskytovatele zdravotní péče je důležité odlišit kojence s fyziologickou žloutenkou jako součást jinak zdravého vývoje od těch, kteří trpí patologickou žloutenkou, která, pokud není léčena agresivně, může vést k nevratnému poškození centrálního nervového systému.2 Od roku 2000 došlo k 160% nárůstu počtu dětí znovu přijatých do nemocnic pro žloutenku po propuštění z nemocničních jeslí.2 Předpokládá se, že tento dramatický nárůst souvisí se změnou kultury porodní nemocnice, protože novorozenci jsou nyní typicky propouštěni 48 hodin po porodu, zatímco hladiny bilirubinu jsou stále na vzestupu. Hladiny bilirubinu typicky vrcholí mezi třetím a pátým dnem života.3 Změna v postupech propouštění z nemocnice má za následek okolnosti, kdy se rodiče mohou dostavit k lékařské péči na ED, když jejich novorozenec začne vykazovat příznaky žloutenky. Tento trend byl pozorován i přes provádění rutinního screeningu bilirubinu v mnoha novorozeneckých jeslích. Podobně jako u národních trendů došlo v dětském oddělení k podstatnému nárůstu hodnocení ED pro žloutenku; v roce 2012 bylo na dětských ED léčeno se žloutenkou 274 novorozenců mladších 7 dnů. Rodiny mohou vyhledat péči na ED, protože nemusí mít navázaný vztah s pediatrem nebo se mohou domnívat, že jejich dítě vyžaduje zásah, který byl dostupný pouze v prostředí ED. Zatímco někteří z těchto pacientů jsou nakonec přijati do nemocnice k monitorování a léčbě, jiní jsou posláni domů na fototerapii. V dětském oddělení bylo přibližně 61 % novorozenců vyšetřených na žloutenku přijato do nemocnice k další péči.4

V roce 2004 zavedla Americká pediatrická akademie (AAP) doporučení pro léčbu žloutenky založená na důkazech, která zahrnují nejen koncentrace bilirubinu v séru dítěte, ale také gestační věk, postnatální věk, symptomy a rizikové faktory pro patologickou hyperbilirubinémii.5, 6 Doporučení AAP jsou základem všech současných klinických algoritmů žloutenky. Hlavní léčebné možnosti podle doporučení AAP jsou fototerapie a ve vzácných případech výměnná transfuze nebo farmakologická léčba.2 Fototerapie je nejběžnější léčbou žloutenky a lze ji použít buď v domácím prostředí, nebo po přijetí do nemocnice.6 Fototerapie snižuje hladiny sérového bilirubinu změnou tvaru a struktury bilirubinu na takový, který je rozpustný ve vodě a lze jej jednodušeji vyloučit z těla močí a stolicí.1 U pacientů, u kterých selže léčba fototerapií nebo u kterých jsou hladiny mimořádně vysoké, je v nemocničním prostředí možností použití výměnných transfuzí. Fototerapie byla úspěšně a bezpečně využívána v domácím prostředí, aby se snížila pravděpodobnost opětovného přijetí do nemocnice.6 Přestože pediatři úspěšně využívali domácí fototerapii, využití této možnosti ED bylo omezeno přístupem k prodejcům fototerapeutického vybavení a znalostmi poskytovatelů ED o kritériích pro ambulantní léčbu. V důsledku těchto znalostí a nedostatků v přístupu vede současná péče o ED pro kojence se žloutenkou k rozdílům v péči a nadměrné hospitalizaci kojenců, kteří mohou být bezpečně léčeni doma.

Zatímco směrnice AAP vzdělávají lékaře o důležitosti hodnocení kojenců ve věku 3–5 dnů, tato doporučení se nedodržují a sledování je často zpožděno. Jako příklad, Profit a kol. hodnotili velkou skupinu městských a předměstských pediatrů, aby určili dodržování doporučení AAP pro sledování zdravých novorozenců ve věku ≥ 35 týdnů gestace. Pouze 37 % kojenců ve studii bylo viděno pediatrem během prvních 6 dnů života.7 Toto zjištění je v souladu s národními trendy, které ukazují, že kojenci často trpí ED, když se objeví příznaky žloutenky namísto doporučeného screeningu.1 Například v roce 2007 ED po celých Spojených státech hodnotila téměř 46 000 pacientů na novorozeneckou žloutenku. Některé nemocnice zavedly klinické cesty, aby zkrátily dobu do fototerapie a zkrátily délku pobytu při ED8, když čelí vznikající žloutence. Gomez a kol. vyvinula a zavedla takovou cestu pomocí nástroje CDS k přesné diagnostice a léčbě žloutenky a také ke zmírnění nákladů, které jsou spojeny se zpětným přijetím do nemocnic. Autoři zjistili, že klinická cesta je užitečná pro objasnění rozhodovacího procesu pro klinické lékaře tím, že pomáhá edukovat klinické lékaře o možnostech léčby žloutenky, kterou získají, a zároveň upozorňuje na nekonzistence v jejich rutinních protokolech.9 Jiní autoři podobně uvedli, že klinické cesty mohou pomoci snížit nepravidelnosti a nesrovnalosti v péči o neonatální žloutenku.10 Dostupná literatura by tedy podpořila, že klinické cesty pro novorozeneckou žloutenku mohou být užitečné a mohou vést ke smysluplnému zlepšení péče o pacienty.

Klíčovými strategiemi pro zlepšení adherence k současným klinickým cestám žloutenky je zvýšení znalostí lékaře ED a zlepšení dostupnosti ambulantní fototerapie. Elektronický nástroj CDS založený na Cerneru, jako je ten, který navrhujeme, by poskytoval lékařům informace v místě péče a byl by začleněn do pracovního postupu ED. Tento přístup využívá algoritmy vyvinuté na základě doporučených postupů ke standardizaci léčby novorozenecké žloutenky a stratifikaci pacientů do diagnostických rizikových skupin na základě konkrétních aspektů anamnézy, fyzikálního vyšetření a laboratorních údajů. Cílem je standardizovat péči s cílem podporovat bezpečnou, nákladově efektivní a vhodnou péči pro všechny kojence. To je zvláště důležité na ED, kde je velký objem akutně nemocných pacientů, u nichž musí být rozhodnutí o řízení činěna jak přesně, tak rychle. To zahrnuje rychlé rozpoznání toho, kdo je ohrožen závažnějšími komplikacemi a stavy, jako je kernikterus, a kdo může být bezpečně propuštěn domů.3 A konečně, objednání, dodání a nastavení zařízení pro domácí fototerapii musí vyžadovat minimální úsilí lékaře ED. Navrhujeme využít náš systém elektronických zdravotních záznamů (EHR) ke zefektivnění objednávání a naši dobře zavedenou organizaci domácího ošetřovatelství k provádění návštěv domácích ošetřovatelských služeb s cílem odstranit tyto překážky při dodržování klinických cest žloutenky.

Výzkumná otázka Podpoří nástroj na podporu klinického rozhodování pro žloutenku vhodné používání domácí fototerapie a sníží počet hospitalizací pro pacienty s rizikem žloutenky?

Design Toto je prospektivní pokus s přerušenou časovou řadou.

Metody Budeme měřit využití zdrojů (tj. laboratorní použití, přijetí do nemocnice) retrospektivně po dobu 48 měsíců před intervencí u dětí s rizikem žloutenky, které byly předány do péče na oddělení dětské pohotovosti. Poté zavedeme žloutenku-CDS po dobu 2 měsíců a budeme měřit využití zdrojů po dobu 18 měsíců po intervenci. Míra neplánovaných ED nebo návštěv v nemocnici, použití výměnných transfuzí a mortalita budou monitorovány jako bezpečnostní výsledky.

Žloutenka-CDS se skládá ze dvou složek. První, MD Alert, spuštěný při prvním přihlášení poskytovatele, kognitivně připraví poskytovatele ED k použití žloutenky-CDS. Druhý se skládá z předem vyplněného souboru objednávek, který poskytuje cílená doporučení a pokyny pro použití fototerapie a kritéria pro přijetí do nemocnice. Oba jsou založeny na aktuálně přijatých pediatrických pokynech pro léčbu tohoto stavu.

UPOZORNĚNÍ MD:

Výstraha poskytovatele založená na EHR se spustí u kojenců identifikovaných tříděním, kteří splňují kritéria způsobilosti. Tato výstraha bude sloužit k tomu, aby lékaři připomněla existenci souboru objednávek na žloutenku, dostupnost domácího ošetřovatelství a domácí fototerapie.

SADA OBJEDNÁVEK:

Když lékař zahájí proces objednávání jakýchkoli laboratorních testů, bude mu doporučeno, aby využil sadu objednávek na žloutenku. Soubor objednávek bude obsahovat doporučení ohledně nejvhodnějších laboratorních testů, které je třeba získat, kritéria pro přijetí do nemocnice, stejně jako předem definované objednávky pro získání doporučení domácího ošetřovatelství a dodání vybavení pro domácí fototerapii. Bude také poskytnut odkaz na „bilitool.org“, online zdroj pro výpočet rizika novorozenců na žloutenku.

Analýza Použijeme logistickou regresi k posouzení, po kontrole relevantních klinických faktorů, pravděpodobnosti objednání specifického laboratorního testu (např. CBC, BMP, Coombs atd.) ve skupině pacientů pozorovaných během implementace CDS ve srovnání s pravděpodobnost takového pořadí u pacientů, kteří dorazí před zavedením CDS. Podobně jako u analýzy laboratorních testů použijeme logistickou regresi k odhadu poměrů šancí pro přijetí a pro domácí fototerapii u pacientů přicházejících na ED s příznaky žloutenky před a po provedení CDS. Použijeme lineární regresi k porovnání celkových nákladů na setkání u všech pacientů pozorovaných na ED před implementací CDS s celkovými náklady na pacienty pozorované v ED po implementaci. Kromě nákladů na ED budou celkové náklady na péči zahrnovat veškeré náklady na hospitalizaci pro přijaté pacienty a budou zahrnovat náklady na všechna laboratorní vyšetření. Porovnáme také náklady před a po implementaci u přijatých do nemocnice a u propuštěných domů.