Implementering af en klinisk beslutningsregel for behandling af neonatal gulsot i akutmodtagelsen

Baggrund Antallet af hospitalsindlæggelser for hyperbilirubinæmi (gulsot) er steget over de seneste 10 år. Gulsot er en tilstand forårsaget af forhøjede serumniveauer af bilirubin på grund af en stigning i bilirubinproduktion eller normal produktion med problemer med at fjerne det fra kroppen. Serumniveauer af bilirubin på over 5 mg/dL indikerer klinisk gulsot; mere end halvdelen af ​​fuldbårne spædbørn oplever disse niveauer inden for den første uge af livet.1 Det er vigtigt for sundhedspersonale at skelne spædbørn, der oplever fysiologisk gulsot som en del af en ellers sund udvikling, fra dem, der oplever patologisk gulsot, som, hvis de ikke behandles aggressivt, kan føre til irreversibel skade på centralnervesystemet.2 Siden 2000 har der været en stigning på 160 % i antallet af børn, der genindlægges på hospitaler for gulsot efter udskrivning fra vuggestuen.2 Denne dramatiske stigning menes at være forbundet med ændringen i fødselshospitalkulturen, da nyfødte nu typisk udskrives 48 timer efter fødslen, mens bilirubinniveauet stadig er stigende. Bilirubinniveauet topper typisk mellem den tredje og femte dag i livet.3 Ændringen i hospitalsudskrivningsprocedurer resulterer i omstændigheder, hvor forældre kan komme til lægebehandling i en ED, når deres nyfødte begynder at vise symptomer på gulsot. Denne tendens er blevet observeret på trods af implementeringen af ​​rutinemæssig bilirubinscreening i mange nyfødte vuggestuer. I lighed med nationale tendenser har der på børneinstitutioner været en betydelig stigning i ED-evalueringer for gulsot; i 2012 blev 274 nyfødte yngre end 7 dage gamle behandlet for gulsot i børns ED'er. Familier kan søge pleje i ED, da de måske ikke har et etableret forhold til en børnelæge, eller de kan tro, at deres barn kræver en intervention, der kun var tilgængelig i ED-indstillingen. Mens nogle af disse patienter i sidste ende bliver indlagt på hospitalet til overvågning og behandling, bliver andre sendt hjem til fototerapi. Hos Children's blev ca. 61 % af de nyfødte, der blev evalueret for gulsot, indlagt på hospitalet for yderligere pleje.4

I 2004 implementerede American Academy of Pediatrics (AAP) evidensbaserede anbefalinger til behandling af gulsot, som inkorporerer ikke kun spædbarnets serumbilirubinkoncentrationer, men også gestationsalder, postnatal alder, symptomer og risikofaktorer for patologisk hyperbilirubinæmi.5, 6. AAP-anbefalinger er grundlaget for alle nuværende kliniske gulsotsalgoritmer. De vigtigste behandlingsmuligheder i henhold til AAP-retningslinjerne er fototerapi og i sjældne tilfælde udvekslingstransfusioner eller farmakologiske behandlinger.2 Fototerapi er den mest almindelige behandling af gulsot og kan bruges i enten hjemmebaserede omgivelser eller efter indlæggelse på et hospital.6 Fototerapi reducerer serumbilirubinniveauet ved at ændre formen og strukturen af ​​bilirubin til en, der er vandopløselig og mere forenklet kan elimineres fra kroppen gennem urin og afføring.1 For de patienter, der fejler fototerapibehandling, eller hvor niveauerne er ekstremt høje, er brugen af ​​udvekslingstransfusioner en mulighed inden for hospitalsmiljøet. Fototerapi er blevet brugt med succes og sikkert i hjemmet for at reducere sandsynligheden for genindlæggelser på hospitalet.6 Selvom børnelæger med succes har brugt hjemmebaseret fototerapi, er ED-udnyttelsen af ​​denne mulighed blevet begrænset af adgangen til leverandører af fototerapiudstyr og ED-udbyderens viden om kriterierne for ambulant behandling. Som et resultat af denne viden og adgangskløft resulterer den nuværende ED-pleje af spædbørn med gulsot i variation i pleje og overhospitalisering af spædbørn, som kan behandles sikkert i hjemmet.

Mens AAP-retningslinjerne uddanner læger om vigtigheden af ​​at evaluere spædbørn, der er 3-5 dage gamle, er der mangel på overholdelse af disse anbefalinger, og opfølgningen er ofte forsinket. Som eksempel kan nævnes Profit et al. evaluerede en stor gruppe børnelæger i byer og forstæder for at bestemme overholdelse af AAP-anbefalingerne for opfølgning af sunde nyfødte spædbørn ≥35 ugers svangerskabsalder. Kun 37 % af spædbørn i undersøgelsen blev tilset af en børnelæge inden for de første 6 dage af livet.7 Dette fund er i overensstemmelse med nationale tendenser, der viser, at spædbørn ofte er til stede for ED'er, når symptomer på gulsot opstår i stedet for den anbefalede screening.1 I 2007 evaluerede ED'er i hele USA f.eks. næsten 46.000 patienter for neonatal gulsot. For at reducere tiden til fototerapi og reducere ED-opholdslængden8, når de står over for den nye præsentation af gulsot, har nogle hospitaler implementeret kliniske veje. Gomez et al. udviklet og implementeret en sådan vej gennem brug af et CDS-værktøj til præcist at diagnosticere og behandle gulsot samt at mindske omkostningerne, der er forbundet med genindlæggelser på hospitaler. Forfatterne fandt ud af, at den kliniske vej var nyttig til at afklare beslutningsprocessen for klinikere ved at hjælpe med at uddanne klinikere om behandlingsmuligheder for gulsot, de får, samtidig med at de fremhævede uoverensstemmelser i deres rutineprotokoller.9 Andre forfattere har på samme måde rapporteret, at kliniske veje kan bidrage til at reducere uregelmæssigheder og uoverensstemmelser i neonatal gulsotbehandling.10 Den tilgængelige litteratur vil således understøtte, at kliniske veje for neonatal gulsot kan være nyttige og kan føre til meningsfulde forbedringer i patientbehandlingen.

Nøglestrategier til at forbedre overholdelse af nuværende kliniske veje for gulsot er at øge ED-klinikerens viden og forbedre adgangen til ambulant fototerapi. Et elektronisk, Cerner-baseret CDS-værktøj, som det, vi foreslår, ville give klinikere information på plejestedet og ville blive inkorporeret i ED-arbejdsgangen. Denne tilgang bruger algoritmer udviklet ud fra dokumenterede retningslinjer for at standardisere behandlingen af ​​neonatal gulsot og stratificere patienter i diagnostiske risikogrupper baseret på særlige aspekter af historien, fysisk undersøgelse og laboratoriedata. Målet er at standardisere plejen for at fremme sikker, omkostningseffektiv samt passende pleje for alle spædbørn. Dette er især vigtigt i ED, hvor der er et stort antal akut syge patienter, for hvem ledelsesbeslutninger skal træffes både præcist og hurtigt. Dette omfatter hurtig erkendelse af, hvem der er i risiko for mere alvorlige komplikationer og tilstande såsom kernicterus, og hvem der sikkert kan udskrives hjem.3 Endelig skal bestilling, levering og opsætning af hjemmefototerapiudstyr kræve minimal indsats af ED-klinikeren. Vi foreslår at udnytte vores elektroniske journalsystem (EPJ) til at strømline bestilling og vores veletablerede hjemmesygeplejeorganisation til at gennemføre hjemmesygeplejebesøg for at imødegå disse barrierer for overholdelse af kliniske forløb for gulsot.

Forskningsspørgsmål Vil et klinisk beslutningsstøtteværktøj til gulsot fremme passende brug af fototerapi i hjemmet og reducere hospitalsindlæggelser for patienter med risiko for gulsot?

Design Dette er en prospektiv, afbrudt tidsserieprøve.

Metoder Vi vil måle ressourceudnyttelse (dvs. laboratoriebrug, hospitalsindlæggelse) retrospektivt i 48 måneder før intervention hos børn, der er identificeret med risiko for gulsot, der præsenterer sig for pleje på en børneakutafdeling. Vi vil derefter implementere gulsot-CDS over en 2-måneders periode og måle ressourceudnyttelsen i 18 måneder efter intervention. Hyppigheden af ​​uplanlagte ED eller hospitalsbesøg, brug af udvekslingstransfusion og dødelighed vil blive overvåget som sikkerhedsresultater.

Gulsot-CDS er sammensat af to komponenter. Den første, MD Alert, der udløses ved indledende login fra udbyderen, vil kognitivt forberede ED-udbyderen til brug af gulsot-CDS. Den anden består af et på forhånd udfyldt ordresæt, som giver målrettede anbefalinger og vejledning om brug af fototerapi og kriterier for hospitalsindlæggelse. Begge er baseret på den aktuelt accepterede pædiatriske retningslinje for behandling af denne tilstand.

MD ALERT:

En udbyder EPJ-baseret alarm vil udløse for spædbørn identificeret ved triage, som opfylder berettigelseskriterierne. Denne advarsel vil tjene til at minde klinikeren om eksistensen af ​​et gulsot-ordresæt, tilgængeligheden af ​​hjemmesygepleje og hjemmefototerapi.

BESTILLINGSSÆT:

Når klinikeren begynder processen med at bestille laboratorietest, vil de blive opfordret til at bruge gulsot-ordresættet. Ordresættet vil indeholde anbefaling om de mest hensigtsmæssige laboratorieundersøgelser at opnå, kriterier for indlæggelse på hospitalet, samt foruddefinerede ordrer for at opnå en hjemmesygeplejehenvisning og levering af hjemmefototerapiudstyr. Der vil også blive givet et link til "bilitool.org", en online ressource til at beregne en nyfødt risiko for gulsot.

Analyse Vi vil bruge logistisk regression til at vurdere, efter at have kontrolleret for relevante kliniske faktorer, oddsene for at bestille en specifik laboratorietest (f.eks. CBC, BMP, Coombs osv.) i gruppen af ​​patienter set under implementeringen af ​​CDS sammenlignet med odds for en sådan ordre blandt patienter, der ankommer før implementeringen af ​​CDS. I lighed med analysen af ​​laboratorietests vil vi bruge logistisk regression til at estimere oddsratioer for indlæggelse og for hjemmebaseret fototerapi blandt patienter, der præsenterer sig på ED med gulsotssymptomer før og efter implementeringen af ​​CDS. Vi vil bruge lineær regression til at sammenligne de samlede omkostninger pr. møde for alle patienter set i ED før implementeringen af ​​CDS med de samlede omkostninger for patienter set i ED efter implementering. Ud over ED-omkostninger vil de samlede omkostninger til pleje inkludere eventuelle indlæggelsesomkostninger for indlagte patienter, og de vil inkludere omkostninger til alle laboratorieprøver. Vi vil også sammenligne omkostninger før og efter implementering for dem, der er indlagt på hospitalet og for dem, der udskrives til hjemmet.