Vastasyntyneiden keltaisuuden hoitoa koskevan kliinisen päätössäännön täytäntöönpano päivystyspoliklinikalla

Tausta Hyperbilirubinemian (keltatauti) vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden määrä on lisääntynyt viimeisen 10 vuoden aikana. Keltaisuus on tila, joka johtuu kohonneista seerumin bilirubiinipitoisuuksista, jotka johtuvat bilirubiinin tuotannon lisääntymisestä tai normaalista tuotannosta, joka aiheuttaa ongelmia sen poistamisessa elimistöstä. Seerumin bilirubiinitasot yli 5 mg/dl tarkoittavat kliinistä keltaisuutta; yli puolet täysiaikaisista vauvoista kokee nämä tasot ensimmäisen elinviikon aikana.1 Terveydenhuollon tarjoajien on tärkeää erottaa lapset, jotka kokevat fysiologista keltaisuutta osana muuten tervettä kehitystä, ja vauvat, joilla on patologinen keltaisuus, joka voi, ellei niitä hoideta aggressiivisesti, johtaa keskushermoston peruuttamattomiin vaurioihin.2 Vuodesta 2000 lähtien niiden lasten määrä, jotka on otettu takaisin sairaaloihin keltaisuuden vuoksi sairaalan päiväkodista kotiutumisen jälkeen, on lisääntynyt 160 %. Tämän dramaattisen kasvun uskotaan liittyvän synnytyssairaalakulttuurin muutokseen, sillä vastasyntyneet kotiutetaan nykyään yleensä 48 tuntia synnytyksen jälkeen, kun bilirubiinitasot ovat edelleen nousussa. Bilirubiinitasot ovat tyypillisesti huippunsa kolmannen ja viidennen elinpäivän välillä.3 Sairaalan kotiutusmenettelyjen muutos johtaa olosuhteisiin, joissa vanhemmat voivat hakeutua sairaanhoitoon päivystyspoliklinikalla, kun vastasyntyneellä alkaa ilmetä keltaisuuden oireita. Tämä suuntaus on havaittu huolimatta rutiininomaisesta bilirubiiniseulonnasta monissa vastasyntyneiden lastentarhoissa. Kansallisten suuntausten tapaan Children'sissä keltaisuuden ED-arvioinnit ovat lisääntyneet huomattavasti; Vuonna 2012 274 alle 7 päivän ikäistä vastasyntynyttä hoidettiin keltaisuuden vuoksi lasten sairaaloissa. Perheet voivat hakeutua hoitoon päivystyspoliklinikalla, koska heillä ei ehkä ole vakiintunutta suhdetta lastenlääkäriin tai he saattavat uskoa, että heidän lapsensa tarvitsee toimenpiteitä, jotka olivat saatavilla vain päivystyskeskuksessa. Jotkut näistä potilaista viedään lopulta sairaalaan seurantaa ja hoitoa varten, toiset lähetetään kotiin valohoitoon. Children'sissä noin 61 % keltaisuuden vuoksi arvioiduista vastasyntyneistä joutui sairaalaan jatkohoitoon.4

Vuonna 2004 American Academy of Pediatrics (AAP) otti käyttöön näyttöön perustuvat keltaisuuden hoitosuositukset, jotka sisältävät paitsi vauvan seerumin bilirubiinipitoisuuden myös raskausiän, postnataalin iän, patologisen hyperbilirubinemian oireet ja riskitekijät.5, 6 AAP-suositukset ovat kaikkien nykyisten keltaisuuden kliinisten algoritmien perusta. Tärkeimmät AAP-suositusten mukaiset hoitovaihtoehdot ovat valohoito ja harvinaisissa tapauksissa vaihtosiirrot tai farmakologiset hoidot.2 Valohoito on yleisin keltaisuuden hoito, ja sitä voidaan käyttää joko kotona tai sairaalaan saapumisen jälkeen. Valohoito alentaa seerumin bilirubiinitasoja muuttamalla bilirubiinin muotoa ja rakennetta sellaiseksi, joka on vesiliukoinen ja voidaan yksinkertaisemmin poistaa elimistöstä virtsan ja ulosteen kautta.1 Niille potilaille, jotka epäonnistuvat valohoitohoidossa tai joilla tasot ovat erittäin korkeat, vaihtosiirtojen käyttö on vaihtoehto sairaalaympäristössä. Valoterapiaa on käytetty onnistuneesti ja turvallisesti kotioloissa vähentämään sairaalaan joutumisen todennäköisyyttä. Vaikka lastenlääkärit ovat onnistuneesti hyödyntäneet kotihoitoa, tämän vaihtoehdon ED-käyttöä on rajoittanut pääsy valohoitolaitteiden myyjiin ja ED-palveluntarjoajien tietämys avohoidon kriteereistä. Tämän tiedon ja saatavuuden puutteen seurauksena keltatautia sairastavien imeväisten nykyinen ED-hoito johtaa hoidon vaihteluun ja ylisairaalahoitoon lapsilla, joita voidaan hoitaa turvallisesti kotona.

Vaikka AAP-ohjeet kouluttavat lääkäreitä 3–5 päivän ikäisten imeväisten arvioinnin tärkeydestä, näitä suosituksia ei noudateta, ja seuranta viivästyy usein. Esimerkkinä Profit et ai. arvioivat suuren joukon kaupunkien ja esikaupunkien lastenlääkäreitä määrittääkseen AAP:n suositusten noudattamisen terveiden vastasyntyneiden ≥35 raskausviikkojen seurannassa. Vain 37 % tutkimukseen osallistuneista vauvoista oli lastenlääkärin valvonnassa kuuden ensimmäisen elinpäivän aikana. Tämä havainto on sopusoinnussa kansallisten suuntausten kanssa, jotka osoittavat, että pikkulapset joutuvat usein ED-sairauksiin, kun keltaisuuden oireita ilmaantuu suositellun seulonnan sijasta.1 Esimerkiksi vuonna 2007 sairaanhoitajat kaikkialla Yhdysvalloissa arvioivat lähes 46 000 potilasta vastasyntyneiden keltaisuuden vuoksi. Lyhentääkseen valohoitoon kuluvaa aikaa ja lyhentääkseen ED-hoidon kestoa8 keltaisuuden ilmaantuessa jotkin sairaalat ovat ottaneet käyttöön kliinisiä hoitoreittejä. Gomez et ai. kehitti ja toteutti tällaisen reitin käyttämällä CDS-työkalua keltaisuuden tarkkaan diagnosointiin ja hoitoon sekä sairaaloihin takaisinottoon liittyvien kustannusten vähentämiseen. Kirjoittajat havaitsivat, että kliininen reitti oli hyödyllinen kliinikoiden päätöksenteon selkeyttämisessä auttamalla kliinikoita kouluttamaan hoitovaihtoehtoja keltataudin hoitoon ja korostaen samalla epäjohdonmukaisuuksia heidän rutiiniprotokollassaan. Muut kirjoittajat ovat samoin raportoineet, että kliiniset reitit voivat auttaa vähentämään epäsäännöllisyyksiä ja eroja vastasyntyneiden keltaisuuden hoidossa. Siten saatavilla oleva kirjallisuus tukee sitä, että vastasyntyneiden keltaisuuden kliiniset reitit voivat olla hyödyllisiä ja voivat johtaa merkittäviin parannuksiin potilaiden hoidossa.

Keskeisiä strategioita, joilla parannetaan sitoutumista keltaisuuden nykyisiin kliinisiin reitteihin, ovat ED-kliinikon tietämyksen lisääminen ja avohoidon saatavuuden parantaminen. Sähköinen, Cerner-pohjainen CDS-työkalu, kuten ehdottamamme, antaisi lääkäreille tietoa hoitopisteessä ja sisällytettäisiin ED-työnkulkuun. Tämä lähestymistapa käyttää todisteisiin perustuvien ohjeiden perusteella kehitettyjä algoritmeja vastasyntyneiden keltaisuuden hoidon standardoimiseksi ja potilaiden jakamiseksi diagnostisiin riskiryhmiin historian, fyysisen tutkimuksen ja laboratoriotietojen perusteella. Tavoitteena on standardoida hoito, jotta voidaan edistää turvallista, kustannustehokasta ja asianmukaista hoitoa kaikille vauvoille. Tämä on erityisen tärkeää ensiapuosastolla, jossa on suuri määrä akuutisti sairaita potilaita, joiden hoitopäätökset on tehtävä sekä tarkasti että nopeasti. Tämä sisältää nopean tunnistamisen siitä, kuka on vaarassa saada vakavammat komplikaatiot ja sairaudet, kuten kernicterus, ja kuka voidaan turvallisesti kotiuttaa.3 Lopuksi kodin valohoitolaitteiden tilaamisen, toimituksen ja asentamisen on vaadittava mahdollisimman vähän ED-kliinikon vaivaa. Ehdotamme, että hyödynnämme sähköistä sairauskertomusjärjestelmäämme (EHR) tilausten virtaviivaistamiseksi ja vakiintunutta kotisairaanhoitoorganisaatiota kotisairaanhoitokäyntien tekemiseksi näiden keltatautien kliinisten hoitomuotojen noudattamisen esteiden poistamiseksi.

Tutkimuskysymys Edistääkö kliinisen päätöksenteon tukityökalu keltaisuuden hoitoon kotivaloterapian asianmukaista käyttöä ja vähentääkö keltatautiriskissä olevien potilaiden sairaalahoitoa?

Suunnittelu Tämä on tuleva, keskeytetty aikasarjakokeilu.

Menetelmät Mittaamme resurssien käyttöä (esim. laboratoriokäyttö, sairaalahoito) takautuvasti 48 kuukauden ajan ennen interventiota lapsilla, joilla on todettu keltatautiriski ja jotka tulevat hoitoon lasten päivystysosastolla. Otamme sitten käyttöön keltaisuus-CDS:n 2 kuukauden aikana ja mittaamme resurssien käyttöä 18 kuukauden ajan toimenpiteen jälkeen. Suunnittelemattomien ensiapu- tai sairaalakäyntien määrää, verensiirtojen käyttöä ja kuolleisuutta seurataan turvallisuustuloksena.

Keltaisuus-CDS koostuu kahdesta osasta. Ensimmäinen, MD-hälytys, joka laukeaa palveluntarjoajan ensimmäisen kirjautumisen yhteydessä, ohjaa ED-palveluntarjoajan kognitiivisesti käyttämään Yeldice-CDS:ää. Toinen koostuu esitäytetystä tilaussarjasta, joka sisältää kohdennettuja suosituksia ja ohjeita valohoidon käyttöön ja sairaalahoitoon pääsyn kriteereistä. Molemmat perustuvat tällä hetkellä hyväksyttyyn lastenlääketieteelliseen ohjeeseen tämän sairauden hoitamiseksi.

MD ALERT:

Palveluntarjoajan EHR-pohjainen hälytys laukeaa vauvoille, jotka on tunnistettu lajittelun perusteella ja jotka täyttävät kelpoisuusehdot. Tämä hälytys muistuttaa kliinikon keltaisuustilaussarjan olemassaolosta, kotisairaanhoidon ja kotivalohoidon saatavuudesta.

TILAA SARJA:

Kun kliinikko aloittaa laboratoriotutkimusten tilaamisen, häntä rohkaistaan ​​käyttämään Keltaisuus-tilaussarjaa. Tilaussarja sisältää suosituksen soveltuvimmista hankittavista laboratoriotutkimuksista, sairaalaan pääsyn kriteereistä sekä ennalta määrätyt tilaukset kotisairaanhoidon lähetteen saamiseksi ja kotivalohoitolaitteiden toimittamiseen. Linkki toimitetaan myös osoitteeseen "bilitool.org", online-resurssi vastasyntyneiden keltatautiriskin laskemiseen.

Analyysi Käytämme logistista regressiota arvioidaksemme asiaankuuluvien kliinisten tekijöiden valvonnan jälkeen tietyn laboratoriotestin (esim. CBC, BMP, Coombs jne.) tilaamisen todennäköisyydet CDS:n käyttöönoton aikana havaittuun potilasryhmään verrattuna testiin. todennäköisyys tällaiseen järjestykseen potilailla, jotka saapuvat ennen CDS:n käyttöönottoa. Laboratoriokokeiden analyysin tapaan käytämme logistista regressiota arvioidaksemme pääsyn ja kotihoitoon pääsyn todennäköisyyksiä potilailla, jotka saapuvat ED:lle keltaisuusoireista ennen CDS:n käyttöönottoa ja sen jälkeen. Käytämme lineaarista regressiota vertaamaan kokonaiskustannuksia tapaamista kohden kaikille potilaille, jotka on nähty ED:ssä ennen CDS:n käyttöönottoa, niiden potilaiden kokonaiskustannuksiin, jotka havaittiin ED:ssä käyttöönoton jälkeen. Hoidon kokonaiskustannuksiin sisältyvät ED-kustannusten lisäksi mahdolliset sairaalahoitokustannukset ja kaikki laboratoriotutkimukset. Vertailemme myös sairaalaan joutuneiden ja kotiin kotiutuneiden kustannuksia ennen käyttöönottoa ja sen jälkeen.