Kazuistika endometriomu ve vrstvách širokého vazu. (mesosalpinx)

Endometrióza je druhý nejčastější nález v pánvi žen v reprodukčním věku, často spojený s primární neplodností. Endometriom ve vrstvách širokých vazů byl hlášen, ale zatím pouze ve čtyřech případech.

Faktory přispívající k etiopatogenezi endometriózy a endometriomů jsou retrográdní menstruační tok, metaplazie, genetická predispozice, lymfatická/vaskulární distribuce, imunitní dysfunkce a vlivy prostředí. Etiopatogeneze endometriózy je stále málo pochopena, hlavní teorie jsou embryonální, migrační a imunologické. Embryonální teorie naznačují, že endometrióza se vyvíjí ze zbytků vlčích vývodů nebo Mullerových vývodů nebo se může vyvinout z metaplazie peritoneální nebo ovariální tkáně. Migrační teorie uvádějí jako příčinu endometriózy transport endometriální tkáně do vzdálených míst vejcovody nebo lymfovaskulární strukturou a následnou implantaci. Imunologická teorie naznačuje, že změněná imunitní odpověď může pomoci při ektopické implantaci endometria. Všechny tyto mechanismy však mohou působit synergicky a nikoli vzájemně se vylučovat. U žen s endometriózou byly také prokázány změny endometria v eutopickém endometriu. Tyto změny zahrnují koaktivátor progesteronových receptorů, Hic - 5, což vede k rezistenci vůči progesteronu. Endometrióza běžně zahrnuje vaječníky, POD, uterosakrální vazy a rektovaginální septum, vše v pánvi. To vysvětluje, že retrográdní menstruace je nejoblíbenější teorií patogeneze endometriózy. Endometrióza se však může vyvinout na mnoha neobvyklých místech vč. břišní stěna, močový systém, gastrointestinální systém, hrudník, tříselný kanál, velký sval nebo v několika případech ve vrstvách širokých vazů.

Endometrióza se ve vrstvách širokých vazů projevuje klasickými příznaky pánevní endometriózy, triádou chronické pánevní bolesti, dysmenoreou a dyspareunií. Náš pacient, podle zprávy, měl pulzující bolesti v podbřišku. Další popisy bolesti jsou hlodavá bolest nebo tahání bolesti do nohou. Ve srovnání s ženami s povrchovou endometriózou mají ženy s hlubokým onemocněním častěji dyschezii. Všechny čtyři dosud hlášené případy endometriózy širokého vazu měly jeden nebo více z těchto příznaků, nejčastější byly epizodické nebo kontinuální v podbřišku. Všechny tyto hlášené případy byly ve věku 27 - 34 let. Ačkoli je endometrióza silně spojena s neplodností, dosud nebyla hlášena žádná souvislost mezi endometriomem širokého vazu a neplodností. Dříve hlášené případy byly buď parousy, nebo nulipary, které si nepřejí otěhotnět, naše pacientka je prvním hlášeným případem jako žena s projevem subfertility. Tato souvislost musí být v budoucnu prozkoumána, protože kromě lokalizovaného endometriomu nebyly žádné jiné lokalizace endometriózy nikde v pánvi, ve ovariální jamce, v POD ani nikde jinde. Je možné, že implantace je nezbytným předpokladem u endometriomů způsobujících neplodnost? Kompletní excize stěny cysty je preferována před drenáží a ablací. Pacientka byla odeslána na operační laparoskopii v pomenstruačním období. Čtyřportová laparoskopie byla preferována k vizualizaci podlouhlé cystické struktury o rozměrech 4x3 cm ve vrstvách levého mesosalpinxu. Na nejprominentnější části cysty na zadním listu mesosalpinxu byla aplikována malá incize a odsáta hustá čokoládová tekutina. Byla provedena cystektomie, kdy byla stěna cysty vypreparována z listů mezosalpinxu pomocí harmonické. Zadní list mesosalpinxu byl opraven třemi přerušovanými stehy s použitím vicrylu č.1. Byla provedena peritoneální laváž normálním fyziologickým roztokem. Pacient byl po nekomplikovaném pooperačním období téhož dne propuštěn.