Opis przypadku endometriozy w warstwach więzadła szerokiego. (mesosalpinx)

Endometrioza jest drugim najczęstszym znaleziskiem w miednicy kobiet w wieku rozrodczym, często związanym z pierwotną niepłodnością. Endometrioma w obrębie warstw więzadła szerokiego została zgłoszona, ale jak dotąd tylko w czterech przypadkach.

Czynnikami przyczyniającymi się do etiopatogenezy endometriozy i endometriozy są wsteczne krwawienia miesiączkowe, metaplazja, predyspozycje genetyczne, dystrybucja limfatyczna/naczyniowa, dysfunkcja immunologiczna i wpływy środowiskowe. Etiopatogeneza endometriozy jest nadal słabo poznana, a główne teorie to embrionalna, migracyjna i immunologiczna. Teorie embrionalne sugerują, że endometrioza rozwija się z pozostałości przewodów Wolffa lub przewodów Müllera lub może rozwinąć się z metaplazji tkanki otrzewnej lub jajnika. Teorie migracyjne sugerują transport tkanki endometrium do odległych miejsc przez jajowody lub strukturę naczyń limfatycznych, a następnie implantację jako przyczynę endometriozy. Teoria immunologiczna sugeruje, że zmieniona odpowiedź immunologiczna może pomóc w ektopowej implantacji endometrium. Jednak wszystkie te mechanizmy mogą działać synergistycznie, a nie wykluczać się nawzajem. Zmiany endometrium w eutopowym endometrium wykazano również u kobiet z endometriozą. Zmiany te dotyczą koaktywatora receptorów progesteronu, Hic-5, co skutkuje opornością na progesteron. Endometrioza zwykle obejmuje jajniki, POD, więzadła maciczno-krzyżowe i przegrodę odbytniczo-pochwową, wszystkie w obrębie miednicy. To tłumaczy, że wsteczna miesiączka jest najpopularniejszą teorią patogenezy endometriozy. Ale endometrioza może rozwinąć się w wielu nietypowych miejscach, m.in. ściany jamy brzusznej, układ moczowy, układ pokarmowy, klatka piersiowa, kanał pachwinowy, duży mięsień lub w nielicznych przypadkach w obrębie warstw więzadła szerokiego.

Endometrioza w obrębie warstw więzadła szerokiego objawia się klasycznymi objawami endometriozy miednicy mniejszej, triadą przewlekłych bólów miednicy mniejszej, bolesnego miesiączkowania i dyspareunii. Nasz pacjent zgłaszał się z powodu pulsującego bólu w podbrzuszu. Inne opisy bólu to ból gryzący lub ciągnący ból do nóg. W porównaniu z kobietami z powierzchowną endometriozą, kobiety z głęboką chorobą częściej zgłaszają dyschezję. Wszystkie cztery opisane do tej pory przypadki endometriozy więzadła szerokiego miały jeden lub więcej z tych objawów, z których najczęstszym był epizodyczny lub ciągły w dolnej części brzucha. Wszystkie zgłoszone przypadki dotyczyły osób w wieku od 27 do 34 lat. Chociaż endometrioza jest silnie związana z niepłodnością, jak dotąd nie odnotowano związku między endometriozą więzadła szerokiego a niepłodnością. Wcześniej zgłaszane przypadki dotyczyły parzydeł lub nieródek, które nie chciały zajść w ciążę. Nasza zgłaszana pacjentka jest pierwszym przypadkiem zgłaszanym jako kobieta z obniżoną płodnością. Zależność ta wymaga dalszych badań, ponieważ oprócz endometriozy zlokalizowanej nie stwierdzono innych lokalizacji endometriozy w miednicy, dole jajnika, POD ani nigdzie indziej. Czy to możliwe, że implantacja jest warunkiem wstępnym w endometriozie powodującym niepłodność? Całkowite wycięcie ściany torbieli jest preferowane zamiast drenażu i ablacji. Pacjentkę skierowano na laparoskopię operacyjną w okresie pomiesiączkowym. Preferowano laparoskopię czteroportową w celu uwidocznienia podłużnej struktury torbielowatej o wymiarach 4 x 3 cm w obrębie warstw mezosalpinx lewego. Wykonano małe nacięcie w najbardziej widocznej części torbieli na tylnym liściu mezosalpinx i odessano gęsty czekoladowy płyn. Wykonano cystektomię, wypreparowując ścianę torbieli z liści mesosalpinx, metodą harmoniczną. Tylny liść mesosalpinx został naprawiony trzema szwami przerywanymi przy użyciu vicrylu nr 1. Podano płukanie otrzewnej solą fizjologiczną. Pacjentkę wypisano tego samego dnia po niepowikłanym okresie pooperacyjnym.