Caso clinico di endometrioma negli strati del legamento largo. (mesosalpinx)

L'endometriosi è il secondo reperto più comune nella pelvi delle donne in età riproduttiva, spesso associato all'infertilità primaria. Endometrioma, all'interno di strati di legamento largo è stato segnalato, ma solo in quattro casi, finora.

I fattori che contribuiscono all'eziopatogenesi dell'endometriosi e degli endometriomi sono il flusso mestruale retrogrado, la metaplasia, la predisposizione genetica, la distribuzione linfatica/vascolare, la disfunzione immunitaria e le influenze ambientali. L'eziopatogenesi dell'endometriosi è ancora poco conosciuta, le principali teorie sono embrionali, migratorie e immunologiche. Le teorie embrionali suggeriscono che l'endometriosi si sviluppi dai resti dei dotti di Wolff o dei dotti di Muller o possa svilupparsi dalla metaplasia del tessuto peritoneale o ovarico. Le teorie migratorie suggeriscono il trasporto del tessuto endometriale in luoghi distanti attraverso le tube di Falloppio o la struttura linfovascolare e il successivo impianto come causa dell'endometriosi. La teoria immunologica implica che una risposta immunitaria alterata può aiutare nell'impianto endometriale ectopico. Tuttavia, tutti questi meccanismi possono agire in sinergia e non escludendosi a vicenda. Alterazioni endometriali nell'endometrio eutopico sono state dimostrate anche nelle donne con endometriosi. Queste alterazioni coinvolgono i recettori del progesterone co-attivatore, Hic-5 con conseguente resistenza al progesterone. L'endometriosi coinvolge comunemente ovaie, POD, legamenti uterosacrali e setto rettovaginale, tutti all'interno del bacino. Ciò spiega che le mestruazioni retrograde sono la teoria più popolare della patogenesi dell'endometriosi. Ma l'endometriosi può svilupparsi in molti luoghi insoliti incl. parete addominale, apparato urinario, apparato gastrointestinale, torace, canale inguinale, muscolo largo o, in pochi casi, all'interno degli strati del legamento largo.

L'endometriosi, all'interno degli strati del legamento largo, si presenta con i classici sintomi di endometriosi pelvica, triade di dolore pelvico cronico, dismenorrea e dispareunia. Il nostro paziente, sotto segnalazione, presentava dolore lancinante al basso addome. Altre descrizioni del dolore sono dolore rosicchiante o dolore trascinante alle gambe. Rispetto alle donne con endometriosi superficiale, quelle con malattia profonda hanno maggiori probabilità di segnalare dischezia. Tutti e quattro i casi di endometriosi del legamento largo riportati finora presentavano uno o più di questi sintomi, il più comune dei quali era episodico o continuo nel basso addome. Tutti questi casi segnalati avevano un'età compresa tra 27 e 34 anni. Sebbene l'endometriosi sia fortemente associata all'infertilità, finora non è stata segnalata alcuna associazione tra endometrioma del legamento largo e infertilità. I casi segnalati in precedenza erano femmine parose o nullipare non desiderose di avere figli, la nostra paziente segnalata è il primo caso segnalato come una femmina che presenta subfertilità. Questa associazione deve essere esplorata in futuro perché, a parte l'endometrioma localizzato, non c'erano altre sedi di endometriosi in nessuna parte del bacino, nella fossa ovarica, nel POD o altrove. Potrebbe essere che l'impianto sia il prerequisito negli endometriomi che causano infertilità? L'escissione completa della parete cistica è preferibile al drenaggio e all'ablazione. La paziente è stata inviata per laparoscopia operativa nel periodo post-mestruale. La laparoscopia a quattro porte è stata preferita per visualizzare la struttura cistica oblunga, che misura 4x3 cm all'interno degli strati del mesosalpinge sinistro. È stata praticata una piccola incisione sulla parte più prominente della cisti sulla foglia posteriore del mesosalpinge ed è stato aspirato un liquido denso di cioccolato. È stata eseguita la cistectomia, sezionando la parete della cisti dalle foglie del mesosalpinge, usando l'armonica. La foglia posteriore del mesosalpinge è stata riparata con tre punti di sutura interrotti utilizzando Vicryl n.1. Attraverso il lavaggio peritoneale con soluzione fisiologica è stato somministrato. Il paziente è stato dimesso lo stesso giorno dopo un periodo post-operatorio senza complicazioni.