Relato de Caso de Endometrioma em Camadas de Ligamento Largo. (mesosalpinx)

A endometriose é o segundo achado mais comum na pelve de mulheres em idade reprodutiva, frequentemente associada à infertilidade primária. Endometrioma, dentro das camadas do ligamento largo, foi relatado, mas apenas em quatro casos, até agora.

Os fatores que contribuem para a etiopatogenia da endometriose e dos endometriomas são fluxo menstrual retrógrado, metaplasia, predisposição genética, distribuição linfática/vascular, disfunção imunológica e influências ambientais. A etiopatogenia da endometriose ainda é pouco compreendida, sendo as principais teorias embrionárias, migratórias e imunológicas. As teorias embrionárias sugerem que a endometriose se desenvolve a partir dos remanescentes dos ductos de Wolff ou dos ductos de Muller ou pode se desenvolver a partir da metaplasia do tecido peritoneal ou ovariano. As teorias migratórias sugerem o transporte de tecido endometrial para locais distantes via trompas de falópio ou estrutura linfovascular e subsequente implantação como a causa da endometriose. A teoria imunológica sugere que a resposta imune alterada pode ajudar na implantação endometrial ectópica. No entanto, todos esses mecanismos podem atuar sinergicamente e não em exclusão uns dos outros. Alterações endometriais no endométrio eutópico também foram demonstradas em mulheres com endometriose. Essas alterações envolvem o co-ativador dos receptores de progesterona, Hic-5 resultando em resistência à progesterona. A endometriose comumente envolve ovários, DPO, ligamentos útero-sacros e septo retovaginal, tudo dentro da pelve. Isso explica a menstruação retrógrada sendo a teoria mais popular da patogênese da endometriose. Mas a endometriose pode se desenvolver em muitos locais incomuns, incl. parede abdominal, sistema urinário, sistema gastrointestinal, tórax, canal inguinal, grandes músculos ou, em alguns casos, nas camadas do ligamento largo.

A endometriose, nas camadas do ligamento largo, apresenta sintomas clássicos de endometriose pélvica, tríade de dor pélvica crônica, dismenorréia e dispareunia. Nosso paciente, sob relato, apresentou dor latejante na parte inferior do abdome. Outras descrições de dor são dores corrosivas ou dores que se arrastam para as pernas. Em comparação com mulheres com endometriose superficial, aquelas com doença profunda são mais propensas a relatar disquezia. Todos os quatro casos de endometriose de ligamento largo relatados até o momento apresentavam um ou mais desses sintomas, sendo o mais comum episódico ou contínuo em abdome baixo. Todos esses casos relatados tinham de 27 a 34 anos. Embora a endometriose esteja fortemente associada à infertilidade, nenhuma associação entre endometrioma de ligamento largo e infertilidade foi relatada até o momento. Casos relatados anteriormente eram mulheres paridas ou nulíparas que não desejavam ter filhos, nossa paciente relatada é o primeiro caso relatado como uma mulher apresentando subfertilidade. Essa associação precisa ser explorada no futuro porque, além do endometrioma localizado, não havia outras localizações de endometriose na pelve, na fossa ovariana, no DPO ou em qualquer outro lugar. Será que a implantação é o pré-requisito nos endometriomas que causam infertilidade? A excisão completa da parede do cisto é preferível à drenagem e ablação. A paciente do sexo feminino foi encaminhada para laparoscopia operatória no período pós-menstrual. A laparoscopia de quatro portas foi preferida para visualizar a estrutura cística oblonga, medindo 4x3cm dentro das camadas do mesossalpinge esquerdo. Uma pequena incisão foi aplicada na parte mais proeminente do cisto na folha posterior do mesossalpinge e o fluido achocolatado espesso foi aspirado. Foi realizada cistectomia, dissecando a parede do cisto das folhas do mesossalpinge, usando harmônico. A folha posterior do mesossalpinge foi reparada com três suturas interrompidas com vicryl no.1. Através de lavagem peritoneal com solução salina normal foi dada. Paciente teve alta no mesmo dia após pós-operatório sem complicações.