Hodnocení izolátu hovězího imunoglobulinového proteinu získaného ze séra u subjektů s dekompenzovanou cirhózou s ascitem

Střevní bariéra a patologická bakteriální translokace: „Achilova pata“ hepatologie

Střevní stěna je složitá bariéra, která existuje mezi člověkem a jeho prostředím. Uvnitř střevního lumenu vystavuje komenzální flóra epitel téměř 100 bilionům bakterií.1 Tato epiteliální vrstva poskytuje povrchovou plochu 400 metrů čtverečních, lemovaná těsnými spoji, které zabraňují translokaci a paracelulárnímu transportu luminálních antigenů včetně bakterií.2 Kromě této mechanické bariéry je stěna střeva lemována slizniční imunitní obranou, zejména lymfoidní tkání asociovanou se střevem (GALT), největším imunologickým orgánem v těle.1 Za normálních okolností tato funkční a účinná bariéra brání vstupu bakterií z vnějšího světa.

Bylo prokázáno, že selhání této střevní bariéry spolu se zvýšenou mírou patologické bakteriální translokace souvisí se zvyšující se závažností onemocnění jater a rozvojem dekompenzované cirhózy.3 Mezi faktory, o nichž se předpokládá, že přispívají k bakteriální translokaci u subjektů s cirhózou, patří přerůstání bakterií v tenkém střevě (SIBO), o kterém je známo, že má zvýšenou prevalenci u subjektů s cirhózou ve srovnání s těmi bez4, hyperdynamický portální stav, změny ve tkáni GALT měnící imunitní odpověď a zhoršená střevní permeabilita pozorovaná u subjektů s ascitem.3 Předpokládá se, že tato zvýšená propustnost je důsledkem strukturálních abnormalit ve střevní sliznici, včetně rozšíření mezibuněčných prostor, edému, zánětu a vaskulární kongesce.5-7

Běžně se má za to, že selhání střevní bariéry hraje důležitou roli v přirozeném průběhu cirhózy, a to natolik, že se tomu říká „Achillova pata“ hepatologie8. Předpokládá se, že patologická bakteriální translokace přes střevní epitel ovlivňuje klinický průběh jaterní cirhózy tím, že spouští encefalopatii, jaterní selhání a hepatorenální syndrom, kromě toho, že má dlouhou známou roli jako základní mechanismus rozvoje spontánní bakteriální peritonitidy (SBP). a další bakteriální infekce v této populaci.9 Vzhledem k tomu, že SBP je spojen s vysokou úmrtností v rozmezí 10–42 %10 a že subjekty s cirhózou mají zvýšenou náchylnost k infekcím, antibiotická profylaxe se ukázala jako široce přijímaná strategie u subjektů se zvýšeným rizikem bakteriální translokace, jako jsou pacienti s aktivní gastrointestinální krvácení a ascites s nízkým obsahem bílkovin. Tato terapeutická strategie má však potenciál selekce rezistentních bakteriálních kmenů a zvýšení rizika, že se u subjektů vyvine průjem související s Clostridium difficile.

Alternativní metody prevence SBP a bakteriálních infekcí u subjektů s cirhózou by se mohly ukázat jako velmi prospěšné při snižování úmrtnosti a prevenci rozvoje rezistence na antibiotika. Zejména prevence patologické bakteriální translokace ve střevní bariéře by mohla být vysoce účinná.

Bovinní imunoglobulin získaný ze séra: logická terapie ke zlepšení funkce střevní bariéry

Imunoglobuliny užívané perorálně jsou známé tím, že hrají významnou roli ve zdraví a vývoji vzhledem ke známým přínosům lidského mléka a kolostra, což je forma mléka produkovaného savci, která obsahuje významné množství protilátek.11 Poznání základní povahy těchto protilátek vedlo k vývoji komerčních proteinových koncentrátů získaných z plazmy obsahujících imunoglobuliny, které se po desetiletí používají v chovu zvířat k podpoře růstu a zvládání střevních zánětů u mladých zvířat s oslabenou imunitou.12-14

Bovinní imunoglobulin / izolát proteinu získaný ze séra (SBI) je nová lékařská potravina prodávaná pod značkou EnteraGam®. Tento produkt je v současné době indikován (podrobnosti viz příbalový leták EnteraGam) pro klinickou dietní léčbu několika forem enteropatie, včetně syndromu dráždivého tračníku s převládajícím průjmem (IBS-D) a onemocnění střev (IBD). Zatímco termín enteropatie označuje jakoukoli patologii nebo onemocnění střev, známé histologické rysy mohou zahrnovat otupení střevních klků, zvýšené intraepiteliální lymfocyty způsobující sníženou absorpční kapacitu a zvýšenou permeabilitu střev.12 V případech enteropatie je známo, že kombinace faktorů včetně změněné střevní mikroflóry, zvýšený zánět střev a zhoršující se dysfunkce střevní bariéry zvyšuje riziko bakteriální translokace.12 Každý z těchto faktorů je potenciálním cílem SBI. Pokud jde o změněnou střevní mikroflóru, rozsáhlá literatura prokázala širokou schopnost požitých imunoglobulinů neutralizovat bakteriální antigen.15-17 Podobně mnoho neklinických studií prokázalo, že SBI může snížit střevní zánět snížením slizničních cytokinů a tlumením imunitní aktivace.18-19 Kromě toho dostupné údaje naznačují, že perorální léčba imunoglobulinem prospívá celistvosti těsných spojení v epiteliálních bariérách, jak dokazuje zvýšená transepiteliální elektrická rezistence a snížení permeability radioaktivně značeného 14C-inulinu přes střevo.19

K dnešnímu dni existuje velké množství důkazů, které ukazují, že přípravky bovinních imunoglobulinů odvozené ze séra nebo plazmy mohou účinně zvládat symptomy a škodlivé účinky enteropatie jak u zvířat, tak u lidí. Studie na zvířatech zahrnují údaje týkající se bariérové ​​funkce a absorpce živin u zvířat včetně myší, krys a prasat.12 Studie provedené u dětí ukazují slibné výsledky, pokud jde o nárůst hmotnosti a základní problém malabsorpce.22-23 Mezi dospělými ukazují předběžné studie slibné výsledky SBI v léčbě HIV enteropatie vedle syndromu dráždivého tračníku s převládajícím průjmem.24,25 Společně existují silné důkazy na podporu teorie, že požití perorálních imunoglobulinů, jako je SBI, by mohlo snížit riziko bakteriální translokace u pacientů s cirhózou, konkrétně neutralizací bakteriálního antigenu ve střevě, snížením střevního zánětu a snížením permeability střevní bariéry. .