Avaliação do Isolado de Proteína de Imunoglobulina Bovina Derivada de Soro em Indivíduos com Cirrose Descompensada com Ascite

A barreira intestinal e a translocação bacteriana patológica: o "calcanhar de Aquiles" da hepatologia

A parede intestinal é uma barreira complexa que existe entre os seres humanos e seu ambiente. Dentro do lúmen intestinal, a flora comensal expõe o epitélio a quase 100 trilhões de bactérias.1 Essa camada epitelial fornece uma área de superfície de 400 metros quadrados, alinhada com junções estreitas que impedem a translocação e o transporte paracelular de antígenos luminais, incluindo bactérias.2 Além dessa barreira mecânica, a parede do intestino é revestida por defesas imunológicas da mucosa, principalmente tecido linfóide associado ao intestino (GALT), o maior órgão imunológico do corpo.1 Em circunstâncias normais, esta barreira funcional e eficiente impede a entrada de bactérias do mundo exterior.

A falha dessa barreira intestinal, juntamente com uma taxa aumentada de translocação bacteriana patológica, demonstrou estar associada ao aumento da gravidade da doença hepática e ao desenvolvimento de cirrose descompensada.3 Acredita-se que os fatores que contribuem para a translocação bacteriana em indivíduos com cirrose incluem supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), que é conhecido por ter uma prevalência aumentada em indivíduos com cirrose em comparação com aqueles sem4, estado portal hiperdinâmico, alterações no tecido GALT alterando a resposta imune , e permeabilidade intestinal prejudicada observada em indivíduos com ascite.3 Acredita-se que esse aumento da permeabilidade resulte de anormalidades estruturais na mucosa intestinal, incluindo alargamento dos espaços intercelulares, edema, inflamação e congestão vascular.5-7

Acredita-se que a falha da barreira intestinal desempenhe um papel importante no curso natural da cirrose, tanto que isso tem sido referido como o "calcanhar de Aquiles" da hepatologia.8 Suspeita-se que a translocação bacteriana patológica através do epitélio intestinal tenha impacto no curso clínico da cirrose hepática, desencadeando encefalopatia, insuficiência hepática e síndrome hepatorrenal, além de ter um papel há muito conhecido como mecanismo subjacente do desenvolvimento de peritonite bacteriana espontânea (PBE). e outras infecções bacterianas nesta população.9 Dado que a PBE está associada a altas taxas de mortalidade variando de 10 a 42%,10 e que os indivíduos com cirrose têm maior suscetibilidade a infecções, a profilaxia antibiótica surgiu como uma estratégia amplamente aceita em indivíduos com risco aumentado de translocação bacteriana, como aqueles com sangramento gastrointestinal ativo e ascite com baixo teor de proteínas. No entanto, esta estratégia terapêutica tem o potencial de selecionar cepas bacterianas resistentes e aumentar o risco de indivíduos desenvolverem diarreia associada a Clostridium difficile.

Métodos alternativos para a prevenção de PBE e infecções bacterianas em indivíduos com cirrose podem ser muito benéficos na redução da mortalidade e na prevenção do desenvolvimento de resistência a antibióticos. Em particular, prevenir a translocação bacteriana patológica na barreira intestinal pode ser altamente eficaz.

Imunoglobulina bovina derivada de soro: uma terapia lógica para melhorar a função da barreira intestinal

Sabe-se que as imunoglobulinas tomadas por via oral desempenham um papel proeminente na saúde e no desenvolvimento, dados os benefícios conhecidos do leite humano e do colostro, uma forma de leite produzida por mamíferos que contém quantidades significativas de anticorpos.11 O reconhecimento da natureza essencial desses anticorpos levou ao desenvolvimento de concentrados comerciais de proteínas derivadas do plasma contendo imunoglobulinas, que têm sido usados ​​há décadas na pecuária para promover o crescimento e controlar a inflamação intestinal em animais jovens imunocomprometidos.12-14

Imunoglobulina bovina derivada de soro/isolado de proteína (SBI) é um novo alimento médico comercializado sob a marca EnteraGam®. Este produto é atualmente indicado (consulte a bula do EnteraGam para obter detalhes) para o manejo dietético clínico de várias formas de enteropatia, incluindo síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia (IBS-D) e doença intestinal intestinal (DII). Embora o termo enteropatia se refira a qualquer patologia ou doença dos intestinos, características histológicas conhecidas podem incluir embotamento das vilosidades intestinais, aumento de linfócitos intraepiteliais causando redução da capacidade de absorção e aumento da permeabilidade intestinal.12 Em casos de enteropatia, sabe-se que uma combinação de fatores, incluindo alteração da microbiota intestinal, aumento da inflamação intestinal e piora da disfunção da barreira intestinal, aumenta o risco de translocação bacteriana.12 Cada um desses fatores é um alvo potencial para SBI. Em termos de microbiota intestinal alterada, extensa literatura demonstrou ampla capacidade de neutralização de antígenos bacterianos de imunoglobulinas ingeridas.15-17 Da mesma forma, muitos estudos não clínicos mostraram que a SBI pode reduzir a inflamação intestinal diminuindo as citocinas da mucosa e amortecendo a ativação imune.18-19 Além disso, os dados disponíveis sugerem que a terapia de imunoglobulina oral beneficia a integridade das junções apertadas nas barreiras epiteliais, conforme evidenciado pelo aumento da resistência elétrica transepitelial e redução da permeabilidade da inulina 14C marcada radioativamente através do intestino.19

Até o momento, há um grande corpo de evidências mostrando que as preparações de imunoglobulina bovina derivadas de soro ou plasma podem efetivamente controlar os sintomas e efeitos nocivos da enteropatia em animais e humanos. Estudos em animais incluem dados sobre função de barreira e absorção de nutrientes em animais, incluindo camundongos, ratos e porcos.12 Estudos realizados em crianças mostram resultados promissores em termos de ganho de peso e o problema subjacente de má absorção.22-23 Entre adultos, estudos preliminares mostram resultados promissores de SBI no manejo da enteropatia por HIV, além da Síndrome do Cólon Irritável com predominância de diarreia.24,25 Coletivamente, há fortes evidências para apoiar a teoria de que a ingestão de imunoglobulinas orais, como SBI, pode reduzir o risco de translocação bacteriana em pacientes com cirrose, principalmente pela neutralização do antígeno bacteriano no intestino, redução da inflamação intestinal e diminuição da permeabilidade da barreira intestinal .