Bariatrická chirurgie pro obézní pacienty s chronickou renální insuficiencí (BOKID)

Clearance kreatininu bude měřena pomocí dvou po sobě jdoucích 24hodinových sběrů moči s cílem minimalizovat chyby způsobené nekvalitním sběrem moči.

GFR bude měřena referenční metodou, protože její odhad z hladin kreatininu v krvi (eGFR) podle vzorce studie MDRD může být zkreslen změnami ve svalové hmotě, a tedy i produkci kreatininu po bariatrické operaci. Metoda zůstane stejná v každém centru, a tudíž konzistentní pro každého daného pacienta po celou dobu trvání studie. Měření glomerulární filtrace bude provedeno po vysazení jakékoli medikace blokující RAAS a redukčních diuretik po dobu jednoho týdne se zavedením nebo zvýšením alfa-blokátorů nebo centrálně působících hypotenzních látek. Pokud není možné zastavit blokádu RAAS (srdeční selhání), bude dávka snížena alespoň na jeden týden. Toto opatření je nutné k minimalizaci zkreslení funkční renální insuficience, protože stav extracelulární hydratace je obtížné u obézních subjektů posoudit. Následná měření GFR budou provedena stejným způsobem.

Volba indikátoru pro měření GFR se může lišit podle studijního centra. Mohou být použity 51Cr-EDTA, 99Tc-DTPA, iohexol nebo inulin. Protože hodnocení edému je nebezpečné u extrémně obézních pacientů a protože onemocnění ledvin podporuje tvorbu edému, není zjednodušená metoda jedné injekce a stanovení měření plazmatické clearance indikátoru spolehlivé. K měření GFR bude použita pouze metoda konstantní infuze. Stručně řečeno, GFR bude stanovena výpočtem glomerulární clearance (Cl) z plazmatických koncentrací (P) a renálních exkrecí za jednotku času (UxV) během infuze při konstantní plazmatické hladině indikátoru (Cl=UxV/P). Výsledek bude uveden jako střední hodnota několika po sobě jdoucích povolení. Protože správný sběr moči je pro postup klíčový, bude pro výpočet průměrné clearance provedeno sedm sběrných období (místo obvykle 5). Katetrizace močového měchýře bude použita pouze tehdy, pokud lze předpokládat, že pacient nebude uspokojivě mikcovat. U posledních 30 po sobě jdoucích pacientů s mGFR pod 60 ml/min/1,73 m2 k tomu došlo dvakrát a subjektům bylo 70 a 79 let. Proto k tomu může ve studii výjimečně dojít. Nezpracovaná data z každého střediska budou odeslána do koordinačního centra (Nice), aby prozkoumalo a ověřilo výpočet středních hodnot povolení. Za tímto účelem budou vyloučeny extrémní a nereprezentativní povolení. Pro výpočet středních hodnot budou vzaty v úvahu alespoň 3 ze 7 období. Například u posledních 30 po sobě jdoucích pacientů s mGFR pod 60 ml/min/1,73 m2 vyšetřovatelé uvažovali v průměru 4,7 období a získali průměrnou neindexovanou hodnotu GFR 40,7 ± 2,5 ml/min.

Primární hodnocení bude provedeno za jeden rok, protože předchozí studie již naznačila významný přínos v tomto období [66], a protože u těchto pacientů, kteří silně očekávají intervenci, nelze operaci dále odkládat, ale sledování bude prodlouženo na tři roky nebo do konce studie, aby se zdokumentovalo, zda jsou zachovány počáteční přínosy chirurgické intervence.

• Snížení absolutní hodnoty naměřené GFR (mGFR) po bariatrické operaci se očekává v prvních šesti měsících po operaci (M0 - M6). Ztráta hmotnosti však může umožnit zvýšení mGFR indexované k ploše povrchu těla až do M6, a především směrem k M12.
• vyšetřovatelé očekávají následnou stabilizaci mGFR mezi M12 a M36 ve skupině bariatrické chirurgie a budou se snažit měřit očekávané snížení mGFR v kontrolní skupině, která zůstává ve stavu glomerulární hyperfiltrace.

Budou analyzovány všechny relevantní kardiovaskulární, metabolické a nutriční parametry nezbytné pro studium poměru rizika a přínosu intervence.

• Primární: bariatrická chirurgie zpomaluje progresi chronického onemocnění ledvin u obézních.
• Sekundární: bariatrická chirurgie zlepšuje přežití, kardiovaskulární prognózu, metabolické, nutriční a zánětlivé parametry, kvalitu života a přístup k transplantaci u podskupiny pacientů, jejichž GFR při zařazení < 20 ml/min/1,73 m2, a mohla by být šance ztráta pro pacienty při odložení operace o jeden rok.