Bariatric kirurgia kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastaville lihaville potilaille (BOKID)

Kreatiniinipuhdistuma mitataan kahdella peräkkäisellä 24 tunnin virtsankeräyksellä tavoitteena minimoida huonolaatuisesta virtsankeräyksestä johtuvat virheet.

GFR mitataan vertailumenetelmällä, koska sen arvio veren kreatiniinitasoista (eGFR) MDRD-tutkimuskaavalla voi olla sekaisin lihasmassan ja siten kreatiniinituotannon vaihteluista bariatrisen leikkauksen jälkeen. Menetelmä pysyy samana jokaisessa keskuksessa ja siksi yhdenmukainen kaikille potilaille koko tutkimuksen ajan. GFR-mittaukset suoritetaan sen jälkeen, kun kaikki RAAS:a estävät lääkkeet on lopetettu ja diureetteja on vähennetty viikon ajan, kun alfasalpaajia tai keskushermostovaikutteisia verenpainetta alentavia aineita lisätään tai lisätään. Jos RAAS-salpauksen (sydämen vajaatoiminta) lopettaminen on mahdotonta, annosta pienennetään vähintään viikon ajan. Tämä varotoimenpide on tarpeen toiminnallisen munuaisten vajaatoiminnan vääristymisen minimoimiseksi, koska solunulkoisen hydraation tilaa on vaikea arvioida lihavilla henkilöillä. Myöhemmät GFR-mittaukset suoritetaan samalla tavalla.

GFR:n mittaamiseen käytettävän merkkiaineen valinta voi vaihdella tutkimuskeskuksen mukaan. 51Cr-EDTA:ta, 99Tc-DTPA:ta, joheksolia tai inuliinia voidaan kaikkia käyttää. Koska turvotuksen arviointi on vaarallista äärimmäisen lihavilla potilailla ja koska munuaissairaus suosii turvotuksen muodostumista, yksinkertaistettu kertainjektiomenetelmä ja merkkiaineen plasmapuhdistumamittauksen määritys ei ole luotettavaa. GFR:n mittaamiseen käytetään vain jatkuvaa infuusiomenetelmää. Lyhyesti sanottuna GFR määritetään laskemalla glomerulaarinen puhdistuma (Cl) plasmakonsentraatioista (P) ja munuaiserityksistä aikayksikköä kohti (UxV) infuusion aikana merkkiaineen vakiotasolla plasmassa (Cl=UxV/P). Tulos annetaan useiden peräkkäisten välysten keskiarvona. Koska oikea virtsankeruu on toimenpiteen avain, keskimääräisen puhdistuman laskemiseksi suoritetaan seitsemän keruujaksoa (tavallisen viiden sijaan). Virtsarakon katetrointia käytetään vain, jos on odotettavissa, että potilas ei tyhjennä tyydyttävästi. Viimeisillä 30 peräkkäisellä potilaalla, joiden mGFR oli alle 60 ml/min/1,73 m2, tämä tapahtui kahdesti ja koehenkilöt olivat 70- ja 79-vuotiaita. Siksi tämä saattaa tapahtua tutkimuksessa poikkeuksellisesti. Raakatiedot kustakin keskuksesta lähetetään koordinointikeskukseen (Nizza) keskimääräisten puhdistuma-arvojen laskennan tutkimiseksi ja validoimiseksi. Tätä tarkoitusta varten äärimmäiset ja ei-edustavat luvat suljetaan pois. Vähintään 3 jaksosta seitsemästä otetaan huomioon keskiarvojen laskennassa. Esimerkiksi viimeisten 30 peräkkäisen potilaalla, joiden mGFR oli alle 60 ml/min/1,73 m2, tutkijat arvioivat keskimäärin 4,7 jaksoa ja saivat keskimääräiseksi indeksoimattoman GFR-arvon 40,7 ± 2,5 ml/min.

Ensisijainen arviointi suoritetaan vuoden kuluttua, koska edellinen tutkimus on jo ehdottanut merkittävää hyötyä tänä aikana [66], ja koska leikkausta ei voida lykätä enempää näillä potilailla, jotka odottavat voimakkaasti interventiota, mutta seurantaa pidennetään kolmeen vuoteen tai tutkimuksen loppuun asti, jotta voidaan dokumentoida, säilyvätkö kirurgisen toimenpiteen alkuperäiset hyödyt.

• Bariatrisen leikkauksen jälkeisen mitatun GFR:n (mGFR) absoluuttisen arvon odotetaan laskevan kuuden ensimmäisen kuukauden aikana leikkauksen jälkeen (M0 - M6). Painonpudotus voi kuitenkin mahdollistaa kehon pinta-alaan indeksoidun mGFR:n lisääntymisen M6:een asti ja ennen kaikkea kohti M12:ta.
• tutkijat odottavat myöhemmin mGFR:n stabiloitumista M12:n ja M36:n välillä bariatrisen kirurgian ryhmässä ja pyrkivät mittaamaan mGFR:n odotettua vähenemistä kontrolliryhmässä, joka pysyy glomerulaarisen hyperfiltraation tilassa.

Kaikki asiaankuuluvat sydän- ja verisuoni-, aineenvaihdunta- ja ravitsemusparametrit, jotka ovat tarpeen toimenpiteen riski/hyötysuhteen tutkimiseksi, analysoidaan.

• Ensisijainen: bariatrinen leikkaus hidastaa kroonisen munuaissairauden etenemistä lihavilla.
• Toissijainen: bariatrinen kirurgia parantaa eloonjäämistä, sydän- ja verisuonisairauksien ennustetta, aineenvaihduntaa, ravitsemus- ja tulehdusparametreja, elämänlaatua ja mahdollisuuksia saada transplantaatiota potilaiden alaryhmässä, joiden GFR < 20 ml/min/1,73 m2 sisällyttämishetkellä, ja tämä saattaa olla mahdollista potilaiden menetys leikkausta vuodella.