Chirurgie bariatrique pour les patients obèses atteints d'insuffisance rénale chronique (BOKID)

La clairance de la créatinine sera mesurée à l'aide de deux collectes d'urine consécutives de 24 heures, dans le but de minimiser les erreurs dues à une collecte d'urine de mauvaise qualité.

Le DFG sera mesuré par une méthode de référence, car son estimation à partir du taux de créatinine sanguine (eGFR) par la formule de l'étude MDRD peut être faussée par les variations de la masse musculaire, et donc de la production de créatinine, suite à une chirurgie bariatrique. La méthode restera la même dans chaque centre, et donc cohérente pour un patient donné, pendant toute la durée de l'étude. Les mesures du DFG seront effectuées après l'arrêt de tout médicament bloquant le SRAA, et la réduction des diurétiques pendant une semaine, avec l'introduction ou l'augmentation des alpha-bloquants ou des agents hypotenseurs à action centrale. S'il est impossible d'arrêter le blocage du SRAA (insuffisance cardiaque), la dose sera au moins réduite pendant une semaine. Cette précaution est nécessaire pour minimiser le biais d'insuffisance rénale fonctionnelle car l'état d'hydratation extracellulaire est difficile à évaluer chez les sujets obèses. Les mesures ultérieures de GFR seront effectuées de la même manière.

Le choix du traceur pour mesurer le DFG peut varier selon le centre d'étude. Le 51Cr-EDTA, le 99Tc-DTPA, l'iohexol ou l'inuline peuvent tous être utilisés. Parce que l'évaluation de l'œdème est hasardeuse chez les patients extrêmement obèses et parce que la maladie rénale favorise la formation d'œdème, la méthode simplifiée d'injection unique et la détermination de la mesure de la clairance plasmatique du traceur ne sont pas fiables. Seule la méthode de perfusion constante sera utilisée pour mesurer le DFG. En bref, le DFG sera déterminé en calculant la clairance glomérulaire (Cl) à partir des concentrations plasmatiques (P) et des excrétions rénales par unité de temps (UxV) pendant la perfusion à un niveau plasmatique constant du traceur (Cl=UxV/P). Le résultat sera donné comme valeur moyenne de plusieurs jeux consécutifs. Parce que la collecte d'urine correcte est la clé de la procédure, sept périodes de collecte (au lieu de 5 habituellement) seront effectuées pour le calcul de la clairance moyenne. Le cathétérisme vésical ne sera utilisé que lorsqu'il est prévisible que le patient n'urinera pas de manière satisfaisante. Chez les 30 derniers patients consécutifs avec un DFGm inférieur à 60 ml/min/1,73 m2, cela s'est produit deux fois et les sujets étaient âgés de 70 et 79 ans. Par conséquent, cela pourrait se produire exceptionnellement dans l'étude. Les données brutes de chaque centre seront transmises au centre de coordination (Nice) pour examiner et valider le calcul des valeurs moyennes de clairance. À cette fin, les jeux extrêmes et non représentatifs seront exclus. Au moins 3 des 7 périodes seront prises en compte pour calculer les valeurs moyennes. Par exemple, chez les 30 derniers patients consécutifs avec un DFGm inférieur à 60 ml/min/1,73m2, les investigateurs ont considéré en moyenne 4,7 périodes et ont obtenu une valeur moyenne de DFG non indexé de 40,7 ± 2,5 ml/min.

L'évaluation primaire sera réalisée à un an, car une étude précédente a déjà suggéré un bénéfice significatif dans ce délai [66], et parce que la chirurgie ne peut pas être retardée davantage chez ces patients qui attendent fortement l'intervention, mais le suivi sera prolongé à trois ans ou jusqu'à la fin de l'étude, afin de documenter si les bénéfices initiaux de l'intervention chirurgicale sont maintenus.

• Une réduction de la valeur absolue du DFG mesuré (mGFR) suite à une chirurgie bariatrique est attendue dans les six premiers mois après la chirurgie (M0 - M6). Cependant, la perte de poids peut permettre une augmentation du DFGm indexé à la surface corporelle jusqu'à M6, et surtout vers M12.
• les investigateurs s'attendent à une stabilisation ultérieure du mGFR entre M12 et M36 dans le groupe chirurgie bariatrique, et chercheront à mesurer la réduction anticipée du mGFR dans le groupe contrôle qui reste en état d'hyperfiltration glomérulaire.

Tous les paramètres cardiovasculaires, métaboliques et nutritionnels pertinents nécessaires à l'étude du rapport bénéfice/risque de l'intervention seront analysés.

• Primaire : la chirurgie bariatrique ralentit la progression de la maladie rénale chronique chez les obèses.
• Secondaire : la chirurgie bariatrique améliore la survie, le pronostic cardiovasculaire, les paramètres métaboliques, nutritionnels et inflammatoires, la qualité de vie et l'accès à la greffe dans le sous-groupe de patients dont le DFG < 20 ml/min/1,73 m2 à l'inclusion, et il pourrait y avoir une chance perte pour les patients en retardant la chirurgie d'un an.