Chirurgia bariatrica per pazienti obesi con insufficienza renale cronica (BOKID)

La clearance della creatinina sarà misurata utilizzando due raccolte consecutive di urine delle 24 ore, con l'obiettivo di minimizzare gli errori dovuti alla scarsa qualità della raccolta delle urine.

Il GFR sarà misurato con un metodo di riferimento, poiché la sua stima dai livelli di creatinina nel sangue (eGFR) mediante la formula dello studio MDRD può essere confusa dalle variazioni della massa muscolare, e quindi della produzione di creatinina, dopo la chirurgia bariatrica. Il metodo rimarrà lo stesso in ogni centro, e quindi coerente per ogni dato paziente, per tutta la durata dello studio. Le misurazioni del GFR verranno eseguite dopo aver interrotto qualsiasi farmaco che blocca il RAAS e ridotto i diuretici per una settimana, con l'introduzione o l'aumento di alfa-bloccanti o agenti ipotensivi ad azione centrale. Se è impossibile interrompere il blocco RAAS (insufficienza cardiaca), la dose sarà ridotta almeno per una settimana. Questa precauzione è necessaria per minimizzare il bias dell'insufficienza renale funzionale perché lo stato di idratazione extracellulare è difficile da valutare nei soggetti obesi. Le successive misurazioni di GFR saranno eseguite allo stesso modo.

La scelta del tracciante per misurare la velocità di filtrazione glomerulare può variare a seconda del centro di studio. Possono essere utilizzati 51Cr-EDTA, 99Tc-DTPA, iohexol o inulina. Poiché la valutazione dell'edema è rischiosa in pazienti estremamente obesi e poiché la malattia renale favorisce la formazione di edema, il metodo di iniezione singola semplificato e la determinazione della misurazione della clearance plasmatica del tracciante non sono affidabili. Verrà utilizzato solo il metodo di infusione costante per misurare il GFR. In breve, il GFR sarà determinato calcolando la clearance glomerulare (Cl) dalle concentrazioni plasmatiche (P) e dalle escrezioni renali per unità di tempo (UxV) durante l'infusione a un livello plasmatico costante del tracciante (Cl=UxV/P). Il risultato sarà dato come valore medio di più giochi consecutivi. Poiché la corretta raccolta delle urine è fondamentale per la procedura, verranno eseguiti sette periodi di raccolta (invece di 5 di solito) per il calcolo della clearance media. Il cateterismo vescicale verrà utilizzato solo quando si può prevedere che il paziente non evacuerà in modo soddisfacente. Negli ultimi 30 pazienti consecutivi con mGFR inferiore a 60 ml/min/1,73 m2, ciò si è verificato due volte e i soggetti avevano 70 e 79 anni. Pertanto, ciò potrebbe verificarsi eccezionalmente nello studio. I dati grezzi di ciascun centro saranno inviati al centro di coordinamento (Nizza) per esaminare e convalidare il calcolo dei valori medi di clearance. A tal fine saranno escluse autorizzazioni estreme e non rappresentative. Almeno 3 dei 7 periodi saranno presi in considerazione per calcolare i valori medi. Ad esempio, negli ultimi 30 pazienti consecutivi con mGFR inferiore a 60 ml/min/1,73 m2, i ricercatori hanno considerato in media 4,7 periodi e hanno ottenuto un valore GFR medio non indicizzato di 40,7 ± 2,5 ml/min.

La valutazione primaria verrà eseguita dopo un anno, poiché uno studio precedente ha già suggerito un beneficio significativo entro questo periodo [66], e poiché la chirurgia non può essere ritardata ulteriormente in questi pazienti che si aspettano fortemente l'intervento, ma il follow-up sarà esteso a tre anni o fino alla fine dello studio, al fine di documentare se i benefici iniziali dell'intervento chirurgico vengono mantenuti.

• Si prevede una riduzione del valore assoluto del GFR misurato (mGFR) a seguito di chirurgia bariatrica nei primi sei mesi dopo l'intervento (M0 - M6). Tuttavia, la perdita di peso può consentire un aumento del mGFR indicizzato alla superficie corporea fino a M6, e soprattutto verso M12.
• i ricercatori si aspettano una successiva stabilizzazione di mGFR tra M12 e M36 nel gruppo di chirurgia bariatrica e cercheranno di misurare la prevista riduzione di mGFR nel gruppo di controllo che rimane in uno stato di iperfiltrazione glomerulare.

Verranno analizzati tutti i parametri cardiovascolari, metabolici e nutrizionali rilevanti necessari per studiare il rapporto rischio/beneficio dell'intervento.

• Primario: la chirurgia bariatrica rallenta la progressione della malattia renale cronica negli obesi.
• Secondario: la chirurgia bariatrica migliora la sopravvivenza, la prognosi cardiovascolare, i parametri metabolici, nutrizionali e infiammatori, la qualità della vita e l'accesso al trapianto nel sottogruppo di pazienti con GFR < 20 ml/min/1,73 m2 all'inclusione e potrebbe esserci una possibilità perdita per i pazienti nel ritardare l'intervento chirurgico di un anno.