Bariatrisk kirurgi för överviktiga patienter med kronisk njurinsufficiens (BOKID)

Kreatininclearance kommer att mätas med två på varandra följande 24-timmars urinsamlingar, med målet att minimera fel på grund av urinuppsamling av dålig kvalitet.

GFR kommer att mätas med en referensmetod, eftersom dess uppskattning från blodkreatininnivåer (eGFR) med MDRD-studieformeln kan förvirras av variationer i muskelmassa, och därför kreatininproduktion, efter bariatrisk kirurgi. Metoden kommer att förbli densamma i varje center, och därför konsekvent för varje given patient, under hela studiens varaktighet. GFR-mätningarna kommer att utföras efter avslutad medicinering som blockerar RAAS och reducerande diuretika under en vecka, med introduktion eller ökning av alfa-blockerare eller centralt verkande hypotensiva medel. Om det är omöjligt att stoppa RAAS-blockad (hjärtsvikt) kommer dosen att minskas åtminstone under en vecka. Denna försiktighetsåtgärd krävs för att minimera bias av funktionell njurinsufficiens eftersom tillståndet för extracellulär hydrering är svårt att bedöma hos överviktiga personer. Efterföljande mätningar av GFR kommer att utföras på samma sätt.

Valet av spårämne för att mäta GFR kan variera beroende på studiecentrum. 51Cr-EDTA, 99Tc-DTPA, iohexol eller inulin kan alla användas. Eftersom bedömningen av ödem är farlig hos extremt överviktiga patienter och eftersom njursjukdom gynnar ödembildning, är den förenklade metoden med en enda injektion och bestämningen av plasmaclearance-mätning av spårämnet inte tillförlitlig. Endast den konstanta infusionsmetoden kommer att användas för att mäta GFR. Kortfattat kommer GFR att bestämmas genom att beräkna glomerulär clearance (Cl) från plasmakoncentrationer (P) och renala utsöndringar per tidsenhet (UxV) under infusion vid en konstant plasmanivå av spårämnet (Cl=UxV/P). Resultatet kommer att ges som medelvärde av flera på varandra följande godkännanden. Eftersom korrekt urinuppsamling är nyckeln för proceduren, kommer sju uppsamlingsperioder (istället för vanligtvis 5) att utföras för beräkning av medelclearance. Blåskateterisering kommer endast att användas när det kan förutses att patienten inte kommer att tömmas på ett tillfredsställande sätt. Hos de senaste 30 på varandra följande patienterna med mGFR under 60 ml/min/1,73 m2 inträffade detta två gånger och försökspersonerna var 70 och 79 år gamla. Därför kan detta inträffa exceptionellt i studien. Rådata från varje center kommer att skickas till koordinationscentret (Nice) för att undersöka och validera beräkningen av medelavståndsvärden. I detta syfte kommer extrema och icke-representativa tillstånd att uteslutas. Minst 3 av de 7 perioderna kommer att beaktas för att beräkna medelvärdena. Till exempel, i de senaste 30 på varandra följande patienterna med mGFR under 60 ml/min/1,73 m2, övervägde utredarna i genomsnitt 4,7 perioder och erhöll ett genomsnittligt icke-indexerat GFR-värde på 40,7 ± 2,5 ml/min.

Primär bedömning kommer att utföras efter ett år, eftersom en tidigare studie redan har föreslagit en betydande fördel inom denna period [66], och eftersom operationen inte kan försenas ytterligare hos dessa patienter som starkt förväntar sig interventionen, men uppföljningen kommer att förlängas till tre år eller fram till slutet av studien, för att dokumentera om de initiala fördelarna med kirurgiskt ingrepp bibehålls.

• En minskning av det absoluta värdet av uppmätt GFR (mGFR) efter bariatrisk operation förväntas under de första sex månaderna efter operationen (M0 - M6). Däremot kan viktminskningen tillåta en ökning av mGFR indexerat till kroppsytan fram till M6, och framför allt mot M12.
• utredarna förväntar sig en efterföljande stabilisering av mGFR mellan M12 och M36 i gruppen för bariatrisk kirurgi och kommer att försöka mäta den förväntade minskningen av mGFR i kontrollgruppen som förblir i ett tillstånd av glomerulär hyperfiltrering.

Alla relevanta kardiovaskulära, metabola och näringsparametrar som är nödvändiga för att studera risk/nytta-förhållandet för interventionen kommer att analyseras.

• Primär: överviktskirurgi bromsar utvecklingen av kronisk njursjukdom hos överviktiga.
• Sekundärt: bariatrisk kirurgi förbättrar överlevnad, kardiovaskulär prognos, metabola, näringsmässiga och inflammatoriska parametrar, livskvalitet och tillgång till transplantation i undergruppen av patienter vars GFR < 20ml/min/1,73m2 vid inkludering, och det kan finnas en chans förlust för patienterna att skjuta upp operationen med ett år.