Chirurgia bariatryczna u otyłych pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (BOKID)

Klirens kreatyniny będzie mierzony za pomocą dwóch kolejnych 24-godzinnych zbiórek moczu, w celu zminimalizowania błędów wynikających ze złej jakości zbiórki moczu.

GFR będzie mierzony metodą referencyjną, ponieważ jego oszacowanie na podstawie poziomu kreatyniny we krwi (eGFR) za pomocą wzoru badania MDRD może być zakłócone przez zmiany masy mięśniowej, a tym samym produkcję kreatyniny po operacji bariatrycznej. Metoda pozostanie taka sama w każdym ośrodku, a więc spójna dla danego pacjenta, przez cały czas trwania badania. Pomiary GFR będą wykonywane po odstawieniu leków blokujących RAAS i zmniejszeniu diuretyków przez tydzień, z wprowadzeniem lub zwiększeniem dawki alfa-adrenolityków lub leków hipotensyjnych działających ośrodkowo. Jeśli niemożliwe jest zatrzymanie blokady RAAS (niewydolności serca), dawka zostanie zmniejszona przynajmniej na jeden tydzień. Ten środek ostrożności jest wymagany, aby zminimalizować wpływ czynnościowej niewydolności nerek, ponieważ stan nawodnienia zewnątrzkomórkowego jest trudny do oceny u osób otyłych. Kolejne pomiary GFR będą wykonywane w ten sam sposób.

Wybór znacznika do pomiaru GFR może się różnić w zależności od ośrodka badawczego. Można stosować 51Cr-EDTA, 99Tc-DTPA, joheksol lub inulinę. Ponieważ ocena obrzęku u skrajnie otyłych pacjentów jest niebezpieczna, a choroba nerek sprzyja powstawaniu obrzęku, uproszczona metoda pojedynczego wstrzyknięcia i oznaczenie klirensu osoczowego znacznika nie są wiarygodne. Do pomiaru GFR będzie stosowana wyłącznie metoda ciągłego wlewu. Pokrótce, GFR zostanie określony przez obliczenie klirensu kłębuszkowego (Cl) ze stężeń w osoczu (P) i wydalania nerkowego na jednostkę czasu (UxV) podczas wlewu przy stałym poziomie znacznika w osoczu (Cl=UxV/P). Wynik zostanie podany jako wartość średnia z kilku kolejnych luzów. Ponieważ prawidłowe pobranie moczu jest kluczowe dla procedury, do obliczenia średniego klirensu zostanie wykonanych siedem okresów pobierania (zazwyczaj 5). Cewnikowanie pęcherza moczowego będzie stosowane tylko wtedy, gdy można przewidzieć, że pacjent nie odda moczu w zadowalający sposób. U ostatnich 30 kolejnych pacjentów z mGFR poniżej 60 ml/min/1,73m2 zdarzyło się to dwukrotnie, w wieku 70 i 79 lat. Dlatego może się to zdarzyć wyjątkowo w badaniu. Surowe dane z każdego centrum zostaną przesłane do centrum koordynacyjnego (Nicea) w celu zbadania i zatwierdzenia obliczeń średnich wartości luzu. W tym celu wykluczone zostaną skrajne i niereprezentatywne zezwolenia. Co najmniej 3 z 7 okresów zostaną wzięte pod uwagę przy obliczaniu wartości średnich. Na przykład u ostatnich 30 kolejnych pacjentów z mGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m2 badacze wzięli pod uwagę średnio 4,7 okresu i uzyskali średnią nieindeksowaną wartość GFR 40,7 ± 2,5 ml/min.

Pierwotna ocena zostanie przeprowadzona po roku, ponieważ poprzednie badanie sugerowało już znaczną korzyść w tym okresie [66], a także ponieważ operacja nie może być dalej opóźniana u tych pacjentów silnie oczekujących interwencji, ale obserwacja zostanie przedłużona do trzech lat lub do końca badania, w celu udokumentowania, czy utrzymują się początkowe korzyści z interwencji chirurgicznej.

• W ciągu pierwszych sześciu miesięcy po operacji (M0 - M6) spodziewane jest zmniejszenie wartości bezwzględnej mierzonego GFR (mGFR) po operacji bariatrycznej. Utrata masy ciała może jednak pozwolić na zwiększenie wskaźnika mGFR indeksowanego do powierzchni ciała do M6, a przede wszystkim do M12.
• badacze spodziewają się późniejszej stabilizacji mGFR między M12 a M36 w grupie poddanej operacji bariatrycznej i będą dążyć do zmierzenia przewidywanego zmniejszenia mGFR w grupie kontrolnej, która pozostaje w stanie hiperfiltracji kłębuszków nerkowych.

Przeanalizowane zostaną wszystkie istotne parametry sercowo-naczyniowe, metaboliczne i żywieniowe niezbędne do zbadania stosunku korzyści do ryzyka interwencji.

• Pierwotne: chirurgia bariatryczna spowalnia postęp przewlekłej choroby nerek u osób otyłych.
• Wtórne: chirurgia bariatryczna poprawia przeżycie, rokowanie sercowo-naczyniowe, parametry metaboliczne, żywieniowe i zapalne, jakość życia i dostęp do przeszczepu w podgrupie pacjentów, u których GFR < 20 ml/min/1,73 m2 w momencie włączenia, a może być szansa strata dla pacjentów w opóźnieniu operacji o rok.