Hodnocení ureterální průchodnosti v postindigově karmínové éře

Mnoho gynekologických, urologických a pánevních rekonstrukčních operací vyžaduje přesné peroperační zhodnocení ureterální průchodnosti. Četné studie ukazují, že cystoskopie detekuje větší podíl poranění močového měchýře a močovodu než samotná vizuální kontrola. Míra poranění močovodu při gynekologické chirurgii se pohybuje od 0,6 do 11 %, pokud je zjištěna při rutinní intraoperační cystoskopii v závislosti na postupu. V přehledu Gilmoura et al byl výskyt poranění močového měchýře ve studiích provádějících rutinní cystoskopii 4krát vyšší než ve studiích, které tak neučinily. Včasné rozpoznání poranění a opravy během primární operace má nejčastěji za následek menší morbiditu pro pacienta, úspěšnější výsledek a zvýšenou snadnost opravy.

Cystouretroskopie je chirurgický zákrok, při kterém se do močové trubice zavede fibrooptický endoskop, aby se systematicky prozkoumal celý lumen močové trubice a močového měchýře na onemocnění nebo abnormality. Existuje mnoho indikací pro diagnostickou cystouretroskopii během gynekologických operací. Nejdůležitější indikace jsou vyloučení cystotomie a intravezikální nebo intrauretrální sutury nebo umístění síťky, ověření bilaterálních ureterálních trysek k zajištění průchodnosti a zhodnocení podezření na únik moči během nebo po laparotomii, laparoskopii nebo vaginální operaci.

Historicky se indigokarmín, indigotindisulfonát sodný používal jako pomoc při cystouretroskopii. Ureterální funkce je hodnocena vizualizací ureterálního odtoku modrého barviva po intravenózní injekci indigokarmínu. Indigo karmín má mnoho výhod. Mezi ně patří žádné známé lékové interakce nebo metabolity, snadné dávkování 40 mg nebo 5 až 10 ml 0,8% roztoku, změna moči na nefyziologickou modrou barvu, která usnadňuje vizualizaci a možnost podat lék intravenózně bezprostředně před výkonem. U pacientů s normální funkcí ledvin a dostatečnou hydratací je barvivo viditelné přibližně po deseti minutách s poločasem rozpadu čtyři až pět minut. Vzhledem ke své velké molekulové velikosti je z velké části spíše vylučován než reabsorbován. Existuje jen málo kontraindikací pro použití indigokarmínu. Měl by být používán s opatrností u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním v důsledku jeho mírného presorického účinku.

Americký úřad pro potraviny a léčiva oznámil současný nedostatek indigotindisulfonátu sodného v červnu 2014. To je způsobeno nemožností získat účinnou látku. Ve Spojených státech jsou dva dodavatelé indigového karmínu: Akron a American Regent. Akron ukončil výrobu indigokarmínu bez plánu obnovit výrobu. American Regent plánuje pokračovat ve výrobě indigokarmínu na základě dostupnosti komponent.

Methylenová modř je alternativou k indigokarmínu. Stejně jako indigokarmín může být podáván intravenózně. Má to však určitá rizika. Methylenová modř se variabilně metabolizuje na více konečných produktů, ale z velké části se metabolizuje na leukomethylen, který je bezbarvý, a proto jej nelze v moči zobrazit. Nemůže být použit u těhotných pacientek a pacientů s deficitem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy z důvodu rizika indukce hemolytické anémie. Může také způsobit methemoglobinémii, pokud je podáván ve vysokých dávkách vyšších než 7 mg/kg. A konečně, methylenová modř je inhibitor monoaminooxidázy a může způsobit serotoninový syndrom u pacientů užívajících jiná serotonergní činidla.

Vzhledem k nedostatku indigokarmínu a rizikům spojeným s užíváním methylenové modři musí výzkumníci vyhodnotit další metody hodnocení průchodnosti močovodu. Ideální alternativou jsou prostředky, které jsou nízkorizikové, levné, poskytují srovnatelnou vizualizaci, jsou snadno dostupné a snadno se používají. Předoperační perorální fenazopyridin a intravenózní urela a fluorescein sodný jsou další látky, které mohou barvit moč. Použití a bezpečnostní profil perorálního fenazopyridinu jako analgetika močového měchýře je dobře zaveden, pokud se používá v jedné krátké kúře. Během jedné hodiny po požití získá moč charakteristický oranžový odstín. Nedávná studie Hui et al prokázala, že oboustranná průchodnost ureteru a integrita sliznice močového měchýře byly potvrzeny ve všech případech 124 žen, které dostaly perorálně fenazopyridin před operací na pánvi. Fenazopyridin je bezpečné, levné barvivo, které účinně pomáhá při potvrzení průchodnosti ureteru, když je plánována cystoskopie během operace pánve. V souladu s literaturou se na našem pracovišti k vizualizaci močovodů používá pyridium. Některé hlášené obavy zahrnují zatemnění sliznice močového měchýře a nápadnou podobnost mezi krvavým ureterálním efluxem a močí zabarvenou pyridiem, která může být během operace alarmující. Doyle et al použili fluorescein sodný jako alternativu k indigokarmínu k posouzení průchodnosti močovodu. Tato studie zjistila, že deset procent fluoresceinu sodného podávaného intravenózně v dávkách od 0,25 do 1,0 cm3 vede k dobré vizualizaci ureterálních trysek. Injekce fluoresceinu sodného byly rutinně používány pro angiografii sítnice s použitím výrazně vyšších dávek, než vyžaduje cystoskopie. Ukázalo se, že jsou bezpečné a nákladově efektivní. Prospektivní studie měřící nežádoucí reakce u pacientů podstupujících oční angiografii zjistila, že nejčastějšími reakcemi jsou nauzea (2,9 %), zvracení (1,2 %) a zrudnutí nebo vyrážka (0,5 %). Manitol je izotonické distenční médium s nízkou viskozitou běžně používané při hysteroskopii. Vzhledem k tomu, že viskozita je jiná než viskozita moči, může umožnit lepší vizualizaci toku moči během cystoskopie. Poskytuje vynikající viditelnost pro endoskopického chirurga, ale má také vlastnosti, které mají potenciální dopad na bezpečnost pacienta. Během transuretrální resekce nebo hysteroskopie se typicky používá pětiprocentní mannitol. Je známo, že nadměrná absorpce mannitolu způsobuje hyponatrémii; jde však o neobvyklou událost. Závažnost hyponatremie přímo souvisí s objemem zadržené irigační tekutiny. Ke klinicky významné hyponatrémii je typicky vyžadována absorpce větší než 1000 ml. V této studii výzkumníci použijí pouze 300 ml mannitolu k roztažení močového měchýře. Proto je riziko hyponatremie minimální.