Bewertung der Ureterdurchgängigkeit in der Post-Indigo-Karmin-Ära

Viele gynäkologische, urologische und beckenrekonstruktive Operationen erfordern eine genaue intraoperative Beurteilung der Harnleiterdurchgängigkeit. Zahlreiche Studien zeigen, dass die Zystoskopie einen größeren Anteil an Blasen- und Harnleiterverletzungen erkennt als die bloße Sichtprüfung. Die Rate der Harnleiterverletzungen bei gynäkologischen Eingriffen liegt je nach Verfahren zwischen 0,6 und 11 %, wenn sie bei der routinemäßigen intraoperativen Zystoskopie entdeckt wird. In einer Übersichtsarbeit von Gilmour et al. war die Inzidenz von Blasenverletzungen in Studien, die routinemäßige Zystoskopien durchführten, 4-mal höher als in Studien, die dies nicht taten. Die frühzeitige Erkennung von Verletzungen und Reparaturen während der primären Operation führt meistens zu einer geringeren Morbidität für den Patienten, einem erfolgreicheren Ergebnis und einer einfacheren Reparatur.

Die Zystourethroskopie ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem ein faseroptisches Endoskop durch die Harnröhre eingeführt wird, um das gesamte Lumen der Harnröhre und der Blase systematisch auf Erkrankungen oder Anomalien zu untersuchen. Für die diagnostische Zystourethroskopie gibt es zahlreiche Indikationen bei gynäkologischen Eingriffen. Die wichtigsten Indikationen sind der Ausschluss einer Zystotomie und intravesikale oder intraurethrale Naht- oder Netzplatzierung, die Überprüfung bilateraler Ureterdüsen zur Sicherstellung der Durchgängigkeit und die Beurteilung eines vermuteten Urinverlusts während oder nach einer Laparotomie, Laparoskopie oder vaginalen Operation.

In der Vergangenheit wurde Indigokarmin, Indigotindisulfonat-Natrium zur Unterstützung der Zystourethroskopie verwendet. Die Ureterfunktion wird durch Visualisierung des ureteralen Ausflusses von blauem Farbstoff nach der intravenösen Injektion von Indigokarmin beurteilt. Indigokarmin hat viele Vorteile. Dazu gehören keine bekannten Arzneimittelwechselwirkungen oder Metaboliten, die einfache Dosierung von 40 mg oder 5 bis 10 ml einer 0,8 %igen Lösung, die Veränderung des Urins in eine nicht-physiologische blaue Farbe, die die Visualisierung erleichtert, und die Möglichkeit, das Medikament unmittelbar vor dem Eingriff intravenös zu verabreichen. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und ausreichender Flüssigkeitszufuhr ist der Farbstoff nach etwa zehn Minuten sichtbar und hat eine Halbwertszeit von vier bis fünf Minuten. Aufgrund seiner großen Molekülgröße wird es eher ausgeschieden als resorbiert. Es gibt nur wenige Kontraindikationen für die Verwendung von Indigokarmin. Es sollte bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufgrund seiner leichten blutdrucksteigernden Wirkung mit Vorsicht angewendet werden.

Die U.S. Food and Drug Administration gab im Juni 2014 den aktuellen Mangel an Indigotindisulfonat-Natrium bekannt. Dies liegt an der Unfähigkeit, den Wirkstoff zu erhalten. In den Vereinigten Staaten gibt es zwei Anbieter von Indigokarmin: Akron und American Regent. Akron hat die Produktion von Indigokarmin eingestellt und plant nicht, die Produktion wieder aufzunehmen. American Regent plant, die Herstellung von Indigokarmin je nach Verfügbarkeit der Komponenten fortzusetzen.

Methylenblau ist eine Alternative zu Indigokarmin. Wie Indigokarmin kann es intravenös verabreicht werden. Es birgt jedoch einige Risiken. Methylenblau wird variabel zu mehreren Endprodukten metabolisiert, wird jedoch größtenteils zu Leukomethylen metabolisiert, das farblos ist und daher möglicherweise nicht im Urin sichtbar gemacht wird. Es darf nicht bei Schwangeren und Patienten mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel angewendet werden, da das Risiko einer hämolytischen Anämie besteht. Es kann auch eine Methämoglobinämie verursachen, wenn es in hohen Dosen von mehr als 7 mg/kg verabreicht wird. Schließlich ist Methylenblau ein Monoaminoxidase-Hemmer und kann bei Patienten, die andere serotonerge Mittel einnehmen, ein Serotonin-Syndrom verursachen.

Angesichts des Mangels an Indigokarmin und der mit der Verwendung von Methylenblau verbundenen Risiken müssen Forscher andere Methoden zur Beurteilung der Harnleiterdurchgängigkeit prüfen. Ideale Alternativen sind Mittel, die risikoarm und kostengünstig sind, eine vergleichbare Visualisierung bieten, leicht verfügbar und einfach zu verwenden sind. Präoperatives orales Phenazopyridin und intravenöse Urelle und Natriumfluorescein sind andere Mittel, die den Urin färben können. Das Anwendungs- und Sicherheitsprofil von oralem Phenazopyridin als Blasenschmerzmittel ist gut etabliert, wenn es für eine einzelne kurze Behandlung verwendet wird. Innerhalb einer Stunde nach der Einnahme nimmt der Urin eine charakteristische orange Färbung an. Eine kürzlich von Hui et al. durchgeführte Studie zeigte, dass die beidseitige Durchgängigkeit des Harnleiters und die Unversehrtheit der Blasenschleimhaut in allen Fällen von 124 Frauen, die vor einer Beckenoperation orales Phenazopyridin erhielten, bestätigt wurde. Phenazopyridin ist ein sicherer, kostengünstiger Farbstoff, der effektiv bei der Bestätigung der Harnleiterdurchgängigkeit hilft, wenn während einer Beckenoperation eine Zystoskopie geplant ist. In Übereinstimmung mit der Literatur wurde Pyridium an unserer Einrichtung zur Visualisierung der Harnleiter verwendet. Einige gemeldete Bedenken beinhalten die Verdunkelung der Blasenschleimhaut und eine auffällige Ähnlichkeit zwischen blutigem Harnleiterausfluss und Pyridium-gefärbtem Urin, die intraoperativ alarmierend sein kann. Doyle et al. verwendeten Natriumfluorescein als Alternative zu Indigokarmin, um die Harnleiterdurchgängigkeit zu beurteilen. Diese Studie ergab, dass zehn Prozent Natriumfluorescein, das intravenös in Dosen im Bereich von 0,25 bis 1,0 cm³ verabreicht wird, zu einer guten Visualisierung von Ureterstrahlen führt. Natrium-Fluorescein-Injektionen wurden routinemäßig für die retinale Angiographie verwendet, wobei deutlich höhere Dosen verwendet wurden, als die Zystoskopie erfordert. Sie haben sich als sicher und kostengünstig erwiesen. Eine prospektive Studie zur Messung von Nebenwirkungen bei Patienten, die sich einer ophthalmischen Angiographie unterziehen, ergab, dass die häufigsten Reaktionen Übelkeit (2,9 %), Erbrechen (1,2 %) und Hautrötung oder Hautausschlag (0,5 %) waren Wird häufig während der Hysteroskopie verwendet. Da sich die Viskosität von Urin unterscheidet, kann der Urinfluss während der Zystoskopie besser sichtbar gemacht werden. Es bietet eine hervorragende Sicht für den endoskopischen Chirurgen, besitzt aber auch Eigenschaften, die sich potenziell auf die Patientensicherheit auswirken. Fünf Prozent Mannitol werden typischerweise während einer transurethralen Resektion oder Hysteroskopie verwendet. Es ist bekannt, dass eine übermäßige Mannitabsorption Hyponatriämie verursacht; Dies ist jedoch ein ungewöhnliches Ereignis. Der Schweregrad einer Hyponatriämie steht in direktem Zusammenhang mit der zurückgehaltenen Menge an Spülflüssigkeit. Eine Absorption von mehr als 1000 ml ist typischerweise erforderlich, um eine klinisch signifikante Hyponatriämie zu verursachen. In dieser Studie verwenden die Forscher nur 300 ml Mannit, um die Blase auszudehnen. Daher ist das Risiko einer Hyponatriämie minimal.