Evaluering af Ureteral Patency i Post-indigo Carmine Era

Mange gynækologiske, urologiske og rekonstruktive bækkenoperationer kræver nøjagtig intraoperativ evaluering af ureteral åbenhed. Talrige undersøgelser viser, at cystoskopi detekterer en større andel af blære- og ureterskader end visuel inspektion alene. Hyppigheden af ​​ureteral skade ved gynækologisk kirurgi varierer fra 0,6 til 11 %, når de opdages ved rutinemæssig intraoperativ cystoskopi, afhængigt af proceduren. I en gennemgang af Gilmour et al var forekomsten af ​​blæreskade i undersøgelser, der udførte rutinecystoskopi, 4 gange højere end de undersøgelser, der ikke gjorde det. Tidlig erkendelse af skade og reparation under den primære operation resulterer oftest i mindre sygelighed for patienten, mere vellykket resultat og øget lethed at reparere.

Cystourethroscopy er en kirurgisk procedure, hvor et fiberoptisk endoskop indføres gennem urinrøret for at undersøge hele lumen i urinrøret og blæren for sygdomme eller abnormiteter på en systematisk måde. Der er talrige indikationer for diagnostisk cystourethroskopi under gynækologisk kirurgi. De vigtigste indikationer er at udelukke cystotomi og intravesikal eller intraurethral sutur eller mesh-placering, verificere bilaterale ureterale stråler for at sikre åbenhed og evaluere en formodet urinlækage under eller efter laparotomi, laparoskopi eller vaginal kirurgi.

Historisk er indigokarmin, indigotindisulfonatnatrium blevet brugt til at hjælpe med cystourethroskopi. Ureterfunktionen vurderes ved visualisering af ureteral efflux af blåt farvestof efter intravenøs injektion af indigo carmin. Indigokarmin har mange fordele. Disse omfatter ingen kendte lægemiddelinteraktioner eller metabolitter, nem dosering af 40 mg eller 5 til 10 cc 0,8 % opløsning, ændring af urin til en ikke-fysiologisk blå farve, der letter visualisering og evnen til at give medicinen intravenøst ​​umiddelbart før proceduren. Hos patienter med normal nyrefunktion og tilstrækkelig hydrering er farvestoffet synligt efter cirka ti minutter med en halveringstid på fire til fem minutter. På grund af sin store molekylære størrelse udskilles det stort set snarere end reabsorberes. Der er få kontraindikationer for brug af indigokarmin. Det bør anvendes med forsigtighed til patienter med hjerte-kar-sygdomme sekundært til dets milde pressoreffekt.

U.S. Food and Drug Administration annoncerede den nuværende mangel på indigotindisulfonatnatrium i juni 2014. Dette skyldes manglende evne til at opnå det aktive middel. Der er to leverandører af indigokarmin i USA: Akron og American Regent. Akron har ophørt med at fremstille indigokarmin uden nogen plan om at genoptage produktionen. American Regent planlægger at fortsætte med at fremstille indigokarmin baseret på tilgængelighed af komponenter.

Methylenblåt er et alternativ til indigokarmin. Ligesom indigokarmin kan det gives intravenøst. Det har dog nogle risici. Methylenblåt metaboliseres variabelt til flere slutprodukter, men metaboliseres stort set til leukomethylen, som er farveløst og derfor muligvis ikke visualiseres i urinen. Det kan ikke anvendes til gravide patienter og dem med glucose-6-phosphat dehydrogenase mangel på grund af risikoen for at inducere hæmolytisk anæmi. Det kan også forårsage methæmoglobinæmi, når det gives i høje doser på mere end 7 mg/kg. Endelig er methylenblåt en monoaminoxidasehæmmer og kan forårsage serotonergt syndrom hos patienter, der tager andre serotonerge midler.

I betragtning af manglen på indigokarmin og de risici, der er forbundet med brugen af ​​methylenblåt, er efterforskerne nødt til at evaluere andre metoder til at vurdere ureteral åbenhed. Ideelle alternativer er midler, der er lavrisiko, billige, giver sammenlignelig visualisering, er let tilgængelige og er nemme at bruge. Præoperativ oral phenazopyridin og intravenøs urelle og natriumfluorescein er andre midler, der kan farve urinen. Brugen og sikkerhedsprofilen af ​​oral phenazopyridin som blæreanalgetikum er veletableret, når det bruges til en enkelt kort kur. Inden for en time efter indtagelse får urinen en karakteristisk orange farvetone. En nylig undersøgelse af Hui et al viste, at bilateral ureteral åbenhed og blæreslimhindeintegritet blev bekræftet i alle tilfælde af 124 kvinder, der fik oral phenazopyridin før bækkenoperation. Phenazopyridin er et sikkert, billigt farvestof, der effektivt hjælper med at bekræfte uretær åbenhed, når cystoskopi er planlagt under bækkenkirurgi. I overensstemmelse med litteraturen er pyridium blevet brugt på vores institution til visualisering af urinlederne. Nogle rapporterede bekymringer omfatter sløring af blæreslimhinden og en slående lighed mellem blodig ureteral efflux og pyridiumfarvet urin, der kan være alarmerende intraoperativt. Doyle et al brugte natriumfluorescein som et alternativ til indigokarmin for at vurdere ureteral åbenhed. Denne undersøgelse viste, at 10 procent natriumfluorescein givet intravenøst ​​i doser fra 0,25 til 1,0 cc resulterer i god visualisering af ureterstråler. Natriumfluorescein-injektioner er rutinemæssigt blevet brugt til retinal angiografi ved brug af signifikant højere doser end cystoskopi kræver. De har vist sig at være sikre og omkostningseffektive. En prospektiv undersøgelse, der måler bivirkninger hos patienter, der gennemgår oftalmisk angiografi, viste, at de mest almindelige reaktioner var kvalme (2,9 %), opkastning (1,2 %) og rødmen eller udslæt (0,5 %). almindeligt anvendt under hysteroskopi. Da viskositeten er anderledes end urinens, kan det give mulighed for bedre visualisering af urinstrømmen under cystoskopi. Det giver fremragende synlighed for den endoskopiske kirurg, men har også egenskaber, der har en potentiel indflydelse på patientsikkerheden. Fem procent mannitol bruges typisk under transurethral resektion eller hysteroskopi. Overdreven mannitolabsorption har været kendt for at forårsage hyponatriæmi; dette er dog en usædvanlig begivenhed. Sværhedsgraden af ​​hyponatriæmi er direkte relateret til mængden af ​​skyllevæske, der tilbageholdes. Absorption større end 1000 ml er typisk påkrævet for at forårsage klinisk signifikant hyponatriæmi. I denne undersøgelse vil efterforskerne kun bruge 300 ml mannitol til at udvide blæren. Derfor er risikoen for hyponatriæmi minimal.