Avaliação da permeabilidade ureteral na era pós-índigo carmim

Muitas cirurgias reconstrutivas ginecológicas, urológicas e pélvicas requerem avaliação intraoperatória precisa da patência ureteral. Numerosos estudos mostram que a cistoscopia detecta uma proporção maior de lesões vesicais e ureterais do que apenas a inspeção visual. A taxa de lesão ureteral em cirurgia ginecológica varia de 0,6 a 11% quando descoberta em cistoscopia intraoperatória de rotina, dependendo do procedimento. Em uma revisão de Gilmour et al, a incidência de lesão vesical em estudos que realizaram cistoscopia de rotina foi 4 vezes maior do que nos estudos que não o fizeram. O reconhecimento precoce da lesão e o reparo durante a cirurgia primária geralmente resultam em menos morbidade para o paciente, resultados mais bem-sucedidos e maior facilidade de reparo.

A cistouretroscopia é um procedimento cirúrgico no qual um endoscópio de fibra óptica é introduzido através da uretra para examinar todo o lúmen da uretra e da bexiga em busca de doenças ou anormalidades de maneira sistemática. Existem inúmeras indicações para cistouretroscopia diagnóstica durante a cirurgia ginecológica. As indicações mais importantes são descartar cistotomia e sutura intravesical ou intrauretral ou colocação de tela, verificar jatos ureterais bilaterais para garantir a patência e avaliar suspeita de vazamento de urina durante ou após laparotomia, laparoscopia ou cirurgia vaginal.

Historicamente, índigo carmim, indigotinadissulfonato de sódio tem sido usado para auxiliar na cistouretroscopia. A função ureteral é avaliada pela visualização do efluxo ureteral de corante azul após a injeção intravenosa de índigo carmim. O índigo carmim tem muitas vantagens. Isso inclui nenhuma interação medicamentosa ou metabólitos conhecidos, dosagem fácil de 40 mg ou 5 a 10 cc de solução a 0,8%, alteração da urina para uma cor azul não fisiológica que facilita a visualização e a capacidade de administrar a medicação por via intravenosa imediatamente antes do procedimento. Em pacientes com função renal normal e hidratação adequada, o corante é visível após aproximadamente dez minutos, tendo meia-vida de quatro a cinco minutos. Devido ao seu grande tamanho molecular, é amplamente excretado em vez de reabsorvido. Existem poucas contra-indicações para o uso de índigo carmim. Deve ser usado com cautela em pacientes com doenças cardiovasculares secundárias ao seu leve efeito pressor.

A Food and Drug Administration dos EUA anunciou a atual escassez de indigotina dissulfonato de sódio em junho de 2014. Isto é devido à incapacidade de obter o agente ativo. Existem dois fornecedores de índigo carmim nos Estados Unidos: Akron e American Regent. A Akron descontinuou a fabricação de índigo carmim sem planos de retomar a produção. A American Regent planeja continuar fabricando índigo carmim com base na disponibilidade de componentes.

O azul de metileno é uma alternativa ao índigo carmim. Como o índigo carmim, pode ser administrado por via intravenosa. No entanto, tem alguns riscos. O azul de metileno é metabolizado de forma variável em vários produtos finais, mas é amplamente metabolizado em leucometileno, que é incolor e, portanto, não pode ser visualizado na urina. Não pode ser usado em pacientes grávidas e com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase devido ao risco de induzir anemia hemolítica. Também pode causar metemoglobinemia quando administrado em altas doses superiores a 7mg/kg. Por fim, o azul de metileno é um inibidor da monoamina oxidase e pode causar a síndrome da serotonina em pacientes que tomam outros agentes serotoninérgicos.

Dada a escassez de índigo carmim e os riscos associados ao uso de azul de metileno, os investigadores precisam avaliar outros métodos para avaliar a patência ureteral. As alternativas ideais são agentes de baixo risco, baratos, que fornecem visualização comparável, estão prontamente disponíveis e são fáceis de usar. Fenazopiridina oral pré-operatória e urela intravenosa e fluoresceína sódica são outros agentes que podem tingir a urina. O perfil de uso e segurança da fenazopiridina oral como analgésico vesical está bem estabelecido quando usado em um único curso de curta duração. Dentro de uma hora após a ingestão, a urina adquire uma tonalidade laranja característica. Um estudo recente de Hui et al mostrou que a permeabilidade ureteral bilateral e a integridade da mucosa da bexiga foram confirmadas em todos os casos de 124 mulheres que receberam fenazopiridina oral antes da cirurgia pélvica. A fenazopiridina é um corante seguro e barato que auxilia efetivamente na confirmação da permeabilidade ureteral quando a cistoscopia é planejada durante a cirurgia pélvica. De acordo com a literatura, o pirídio tem sido utilizado em nossa instituição para visualização dos ureteres. Algumas preocupações relatadas incluem obscurecimento da mucosa da bexiga e uma notável semelhança entre o efluxo ureteral sanguinolento e a urina tingida com pirídio, que pode ser alarmante no intraoperatório. Doyle et al usaram a fluoresceína sódica como uma alternativa ao índigo carmim para avaliar a patência ureteral. Este estudo descobriu que dez por cento de fluoresceína de sódio administrada por via intravenosa em doses variando de 0,25 a 1,0 cc resulta em boa visualização dos jatos ureterais. As injeções de fluoresceína de sódio têm sido usadas rotineiramente para angiografia retiniana usando doses significativamente mais altas do que a cistoscopia requer. Eles provaram ser seguros e econômicos. Um estudo prospectivo medindo as reações adversas em pacientes submetidos à angiografia oftálmica constatou que as reações mais comuns foram náusea (2,9%), vômito (1,2%) e rubor ou erupção cutânea (0,5%). comumente usado durante a histeroscopia. Como a viscosidade é diferente da urina, pode permitir uma melhor visualização do fluxo de urina durante a cistoscopia. Ele fornece excelente visibilidade para o cirurgião endoscópico, mas também possui propriedades que têm um impacto potencial na segurança do paciente. Normalmente, o manitol a 5% é usado durante a ressecção transuretral ou a histeroscopia. Sabe-se que a absorção excessiva de manitol causa hiponatremia; no entanto, este é um evento incomum. A gravidade da hiponatremia está diretamente relacionada ao volume de fluido de irrigação retido. Absorção superior a 1000mL é normalmente necessária para causar hiponatremia clinicamente significativa. Neste estudo, os investigadores usarão apenas 300mL de manitol para distender a bexiga. Portanto, o risco de hiponatremia é mínimo.