Evaluatie van ureterale doorgankelijkheid in het post-indigo-karmijntijdperk

Veel gynaecologische, urologische en bekkenreconstructieve operaties vereisen een nauwkeurige intra-operatieve evaluatie van de doorgankelijkheid van de ureter. Talrijke studies tonen aan dat cystoscopie een groter deel van blaas- en ureterletsels detecteert dan visuele inspectie alleen. Het percentage ureterletsel bij gynaecologische chirurgie varieert van 0,6 tot 11% wanneer ontdekt bij routinematige intraoperatieve cystoscopie, afhankelijk van de procedure. In een review door Gilmour et al. was de incidentie van blaasbeschadiging in onderzoeken die routinematige cystoscopie uitvoerden 4 keer hoger dan in onderzoeken waarbij dat niet het geval was. Vroegtijdige herkenning van letsel en herstel tijdens de primaire operatie resulteert meestal in minder morbiditeit voor de patiënt, een succesvoller resultaat en meer herstelgemak.

Cystourethroscopie is een chirurgische ingreep waarbij een fiberoptische endoscoop via de urethra wordt ingebracht om systematisch het gehele lumen van de urethra en blaas te onderzoeken op ziekten of afwijkingen. Er zijn tal van indicaties voor diagnostische cystourethroscopie tijdens gynaecologische chirurgie. De belangrijkste indicaties zijn het uitsluiten van cystotomie en het plaatsen van intravesicale of intra-urethrale hechtingen of mesh, het verifiëren van bilaterale ureter-jets om doorgankelijkheid te garanderen en het evalueren van een vermoedelijk urinelek tijdens of na laparotomie, laparoscopie of vaginale chirurgie.

Historisch gezien is indigokarmijn, natriumindigotindisulfonaat gebruikt om te helpen bij cystourethroscopie. Ureterale functie wordt beoordeeld door visualisatie van ureterale uitstroom van blauwe kleurstof na intraveneuze injectie van indigokarmijn. Indigokarmijn heeft veel voordelen. Deze omvatten geen bekende geneesmiddelinteracties of metabolieten, gemakkelijke dosering van 40 mg of 5 tot 10 cc van 0,8% oplossing, het veranderen van urine in een niet-fysiologische blauwe kleur die visualisatie vergemakkelijkt en de mogelijkheid om de medicatie intraveneus toe te dienen onmiddellijk voorafgaand aan de procedure. Bij patiënten met een normale nierfunctie en voldoende hydratatie is de kleurstof na ongeveer tien minuten zichtbaar, met een halfwaardetijd van vier tot vijf minuten. Vanwege zijn grote moleculaire grootte wordt het grotendeels uitgescheiden in plaats van geresorbeerd. Er zijn weinig contra-indicaties voor het gebruik van indigokarmijn. Het moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen die secundair zijn aan het milde pressoreffect.

De Amerikaanse Food and Drug Administration kondigde in juni 2014 het huidige tekort aan indigotindisulfonaatnatrium aan. Dit komt door het onvermogen om de actieve stof te verkrijgen. Er zijn twee leveranciers van indigokarmijn in de Verenigde Staten: Akron en American Regent. Akron heeft de productie van indigokarmijn stopgezet zonder plannen om de productie te hervatten. American Regent is van plan door te gaan met de productie van indigokarmijn op basis van de beschikbaarheid van componenten.

Methyleenblauw is een alternatief voor indigokarmijn. Net als indigokarmijn kan het intraveneus worden toegediend. Het heeft echter enkele risico's. Methyleenblauw wordt variabel gemetaboliseerd tot meerdere eindproducten, maar wordt grotendeels gemetaboliseerd tot leukomethyleen, dat kleurloos is en daarom mogelijk niet zichtbaar is in de urine. Het mag niet worden gebruikt bij zwangere patiënten en patiënten met glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie vanwege het risico op het ontstaan ​​van hemolytische anemie. Het kan ook methemoglobinemie veroorzaken wanneer het wordt toegediend in hoge doses van meer dan 7 mg/kg. Ten slotte is methyleenblauw een monoamineoxidaseremmer en kan het serotoninesyndroom veroorzaken bij patiënten die andere serotonerge middelen gebruiken.

Gezien het tekort aan indigokarmijn en de risico's die verbonden zijn aan het gebruik van methyleenblauw, moeten onderzoekers andere methoden evalueren om de doorgankelijkheid van de ureter te beoordelen. Ideale alternatieven zijn agentia die weinig risico inhouden, niet duur zijn, een vergelijkbare visualisatie bieden, direct beschikbaar zijn en gemakkelijk te gebruiken zijn. Preoperatieve orale fenazopyridine en intraveneuze urelle en natriumfluoresceïne zijn andere middelen die de urine kunnen verven. Het gebruiks- en veiligheidsprofiel van oraal fenazopyridine als analgeticum voor de blaas is goed ingeburgerd bij gebruik voor een enkele korte kuur. Binnen een uur na inname krijgt de urine een karakteristieke oranje tint. Een recent onderzoek door Hui et al toonde aan dat de bilaterale doorgankelijkheid van de ureter en de integriteit van het blaasslijmvlies werden bevestigd in alle gevallen van 124 vrouwen die oraal fenazopyridine kregen voorafgaand aan een bekkenoperatie. Fenazopyridine is een veilige, goedkope kleurstof die effectief helpt bij de bevestiging van de doorgankelijkheid van de ureter wanneer cystoscopie gepland is tijdens een bekkenoperatie. In overeenstemming met de literatuur is pyridium in onze instelling gebruikt voor visualisatie van de urineleiders. Enkele gerapporteerde zorgen zijn onder meer verduistering van het blaasslijmvlies en een opvallende gelijkenis tussen bloederige ureterale efflux en pyridium-geverfde urine die tijdens de operatie alarmerend kan zijn. Doyle et al gebruikten natriumfluoresceïne als alternatief voor indigokarmijn om de doorgankelijkheid van de ureter te beoordelen. Uit deze studie bleek dat tien procent natriumfluoresceïne intraveneus toegediend in doses variërend van 0,25 tot 1,0 cc resulteert in een goede visualisatie van ureterstralen. Natriumfluoresceïne-injecties zijn routinematig gebruikt voor retinale angiografie met aanzienlijk hogere doses dan cystoscopie vereist. Ze hebben bewezen veilig en kostenbesparend te zijn. Een prospectieve studie waarin bijwerkingen werden gemeten bij patiënten die oogheelkundige angiografie ondergingen, wees uit dat de meest voorkomende reacties misselijkheid (2,9%), braken (1,2%) en blozen of huiduitslag (0,5%) waren. vaak gebruikt tijdens hysteroscopie. Omdat de viscositeit anders is dan die van urine, kan de urinestroom tijdens cystoscopie beter worden gevisualiseerd. Het biedt uitstekend zicht voor de endoscopische chirurg, maar bezit ook eigenschappen die een potentiële impact hebben op de veiligheid van de patiënt. Vijf procent mannitol wordt meestal gebruikt tijdens transurethrale resectie of hysteroscopie. Het is bekend dat overmatige absorptie van mannitol hyponatriëmie veroorzaakt; dit is echter een ongebruikelijke gebeurtenis. De ernst van hyponatriëmie houdt rechtstreeks verband met het volume irrigatievloeistof dat wordt vastgehouden. Absorptie van meer dan 1000 ml is typisch vereist om klinisch significante hyponatriëmie te veroorzaken. In deze studie zullen onderzoekers slechts 300 ml mannitol gebruiken om de blaas uit te zetten. Daarom is het risico op hyponatriëmie minimaal.