Virtsanjohtimen avoimuuden arviointi indigokarmiinin jälkeisellä aikakaudella

Monet gynekologiset, urologiset ja lantion korjaavat leikkaukset edellyttävät tarkkaa intraoperatiivista virtsanjohtimen läpinäkyvyyden arviointia. Lukuisat tutkimukset osoittavat, että kystoskopia havaitsee suuremman osan virtsarakon ja virtsanjohtimen vaurioista kuin pelkkä silmämääräinen tarkastus. Virtsajohdinvaurioiden määrä gynekologisessa leikkauksessa on 0,6–11 %, kun se havaitaan rutiininomaisessa intraoperatiivisessa kystoskopiassa toimenpiteestä riippuen. Gilmourin et al. tekemässä katsauksessa virtsarakon vaurioiden ilmaantuvuus tutkimuksissa, joissa suoritettiin rutiinikystoskopia, oli 4 kertaa suurempi kuin niissä tutkimuksissa, joissa sitä ei tehty. Vamman ja korjauksen varhainen tunnistaminen primaarileikkauksen aikana johtaa useimmiten potilaan sairastuvuuden vähenemiseen, onnistuneeseen lopputulokseen ja helpottamiseen korjaamiseen.

Kystouretroskopia on kirurginen toimenpide, jossa kuituoptinen endoskooppi viedään virtsaputken läpi, jotta virtsaputken ja virtsarakon koko ontelo voidaan tutkia sairauksien tai poikkeavuuksien varalta systemaattisesti. Diagnostiseen kystouretroskopiaan on olemassa lukuisia indikaatioita gynekologisen leikkauksen aikana. Tärkeimmät indikaatiot ovat kystotomian ja intravesikaalisen tai intrauretraalisen ompeleen tai verkon sijoittamisen poissulkeminen, molemminpuolisten virtsanjohtimen suihkujen tarkistaminen läpinäkyvyyden varmistamiseksi ja epäillyn virtsanvuodon arvioiminen laparotomian, laparoskopian tai emätinleikkauksen aikana tai sen jälkeen.

Historiallisesti indigokarmiinia, indigotindisulfonaattinatriumia on käytetty apuna kystouretroskopiassa. Virtsanjohtimen toiminta arvioidaan visualisoimalla sinisen väriaineen virtsanjohdevirtaus indigokarmiinin suonensisäisen injektion jälkeen. Indigokarmiinilla on monia etuja. Näitä ovat ei tunnettuja lääkevuorovaikutuksia tai aineenvaihduntatuotteita, helppo annostella 40 mg tai 5-10 cc 0,8 % liuosta, virtsan vaihtaminen ei-fysiologiseen siniseen väriin, mikä helpottaa visualisointia, ja mahdollisuus antaa lääke suonensisäisesti juuri ennen toimenpidettä. Potilailla, joilla on normaali munuaisten toiminta ja riittävä nesteytys, väriaine näkyy noin kymmenen minuutin kuluttua, ja sen puoliintumisaika on 4–5 minuuttia. Suuren molekyylikoonsa vuoksi se suurelta osin erittyy sen sijaan, että se imeytyy takaisin. Indigokarmiinin käytölle on vähän vasta-aiheita. Sitä tulee käyttää varoen potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitauteja, jotka johtuvat sen lievästä paineensietovaikutuksesta.

Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto ilmoitti indigotindisulfonaattinatriumin nykyisestä puutteesta kesäkuussa 2014. Tämä johtuu kyvyttömyydestä saada aktiivista ainetta. Yhdysvalloissa on kaksi indigokarmiinin toimittajaa: Akron ja American Regent. Akron on lopettanut indigokarmiinin valmistuksen ilman suunnitelmia tuotannon jatkamisesta. American Regent aikoo jatkaa indigokarmiinin valmistusta komponenttien saatavuuden perusteella.

Metyleenisininen on vaihtoehto indigokarmiinille. Kuten indigokarmiini, se voidaan antaa suonensisäisesti. Siinä on kuitenkin joitain riskejä. Metyleenisininen metaboloituu vaihtelevasti useiksi lopputuotteiksi, mutta metaboloituu suurelta osin leukometyleeniksi, joka on väritöntä ja siksi sitä ei välttämättä näy virtsassa. Sitä ei voida käyttää raskaana oleville potilaille eikä potilaille, joilla on glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutos hemolyyttisen anemian aiheuttamisen riskin vuoksi. Se voi myös aiheuttaa methemoglobinemiaa, kun sitä annetaan suurina annoksina, jotka ovat yli 7 mg/kg. Lopuksi metyleenisininen on monoamiinioksidaasin estäjä ja voi aiheuttaa serotoniinioireyhtymän potilailla, jotka käyttävät muita serotonergisiä aineita.

Koska indigokarmiinista on pulaa ja metyleenisinisen käyttöön liittyvät riskit, tutkijoiden on arvioitava muita menetelmiä virtsanjohtimen läpinäkyvyyden arvioimiseksi. Ihanteellisia vaihtoehtoja ovat aineet, jotka ovat vähäriskisiä, edullisia, tarjoavat vertailukelpoisen visualisoinnin, ovat helposti saatavilla ja helppokäyttöisiä. Preoperatiivinen oraalinen fenatsopyridiini ja suonensisäinen urelle ja natriumfluoreseiini ovat muita aineita, jotka voivat värjätä virtsan. Suun kautta otettavan fenatsopyridiinin käyttö ja turvallisuusprofiili virtsarakon kipulääkkeenä on vakiintunut, kun sitä käytetään yhden lyhyen hoitojakson aikana. Tunnin kuluessa nielemisestä virtsa saa tyypillisen oranssin sävyn. Hui et al:n äskettäinen tutkimus osoitti, että virtsanjohtimen molemminpuolinen läpinäkyvyys ja virtsarakon limakalvon eheys vahvistettiin kaikissa tapauksissa 124 naisesta, jotka saivat suun kautta fenatsopyridiiniä ennen lantion leikkausta. Fenatsopyridiini on turvallinen, halpa väriaine, joka auttaa tehokkaasti varmistamaan virtsanjohtimen läpinäkyvyyden, kun kystoskopiaa suunnitellaan lantion leikkauksen aikana. Kirjallisuuden mukaisesti pyridiumia on käytetty laitoksessamme virtsajohtimien visualisointiin. Joitakin raportoituja huolenaiheita ovat virtsarakon limakalvon hämärtyminen ja silmiinpistävä samankaltaisuus verisen virtsanjohtimen ja pyridiumilla värjätyn virtsan välillä, mikä voi olla hälyttävää leikkauksen aikana. Doyle ym. käyttivät natriumfluoreseiinia vaihtoehtona indigokarmiinille arvioidakseen virtsanjohtimen läpinäkyvyyttä. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että 0,25-1,0 cm3:n suuruisina annoksina suonensisäisesti annettu 10 prosenttia natriumfluoreseiinia saa aikaan hyvän virtsanjohdinsuihkujen visualisoinnin. Natriumfluoreseiini-injektioita on rutiininomaisesti käytetty verkkokalvon angiografiassa käyttämällä merkittävästi suurempia annoksia kuin kystoskopia vaatii. Ne ovat osoittautuneet turvallisiksi ja kustannustehokkaiksi. Prospektiivitutkimuksessa, jossa mitattiin haittavaikutuksia silmäangiografiaa saavilla potilailla, yleisimmät reaktiot olivat pahoinvointi (2,9 %), oksentelu (1,2 %) ja punoitus tai ihottuma (0,5 %). Mannitoli on matalaviskositeettinen, isotoninen laajeneva aine, joka on käytetään yleisesti hysteroskoopin aikana. Koska viskositeetti on erilainen kuin virtsan viskositeetti, se voi mahdollistaa virtsan virtauksen paremman visualisoinnin kystoskopian aikana. Se tarjoaa erinomaisen näkyvyyden endoskooppiselle kirurgille, mutta sillä on myös ominaisuuksia, jotka voivat vaikuttaa potilasturvallisuuteen. Viisi prosenttia mannitolia käytetään tyypillisesti transuretraalisen resektion tai hysteroskoopin aikana. Mannitolin liiallisen imeytymisen on tiedetty aiheuttavan hyponatremiaa; tämä on kuitenkin harvinainen tapahtuma. Hyponatremian vakavuus riippuu suoraan pidätetyn huuhtelunesteen määrästä. Yli 1000 ml:n imeytyminen vaaditaan tyypillisesti aiheuttamaan kliinisesti merkittävää hyponatremiaa. Tässä tutkimuksessa tutkijat käyttävät vain 300 ml mannitolia virtsarakon laajentamiseen. Siksi hyponatremian riski on minimaalinen.