Predikce AF v ESUS (AF-ESUS)

Mezinárodní pracovní skupina Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group nedávno představila novou klinickou entitu nazvanou Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS), která popisuje pacienty s cévní mozkovou příhodou, u kterých zůstává zdroj embolie navzdory důkladnému zkoumání nezjištěn; potenciální zdroje embolie zahrnují onemocnění mitrální a aortální chlopně, levé srdeční komory, proximálních mozkových tepen oblouku aorty a žilního systému prostřednictvím paradoxní embolie. ESUS byl navržen jako potenciální terapeutická jednotka s možnou indikací k antikoagulaci, což je hypotéza, která je v současnosti testována ve dvou randomizovaných kontrolovaných studiích.

ESUS je definován jako vizualizovaný nelakunární mozkový infarkt v nepřítomnosti a) extrakraniální nebo intrakraniální aterosklerózy způsobující ≥50% luminální stenózu v tepnách zásobujících oblast ischemie, b) kardioembolický zdroj velkého rizika a c) jakákoli jiná specifická příčina mrtvice (např. arteritida, disekce, migréna/vazospasmus, zneužití drog). Mezi hlavní rizikové zdroje kardioembolismu patří permanentní nebo paroxysmální fibrilace síní, trvalý flutter síní, intrakardiální trombus, protetická srdeční chlopeň, síňový myxom nebo jiné srdeční nádory, mitrální stenóza, nedávný (< 4 týdny) infarkt myokardu, ejekční frakce levé komory nižší než 30 % chlopenní vegetace nebo infekční endokarditida.

Nedávno naše skupina předložila deskriptivní analýzu populace ESUS odvozenou z aténského registru mrtvice. V celkové populaci ischemické cévní mozkové příhody bylo 10 % pacientů klasifikováno jako ESUS. Tyto cévní mozkové příhody byly mírné až střední závažnosti a skrytá FS byla identifikována jako základní etiopatogenetický mechanismus u přibližně 40 % pacientů s ESUS. Riziko úmrtnosti u pacientů s ESUS je nižší ve srovnání s pacienty s kardioembolickou cévní mozkovou příhodou navzdory podobné míře recidivy cévní mozkové příhody.

Také riziko recidivy cévní mozkové příhody je u pacientů s ESUS vyšší než u pacientů s nekardioembolickými cévními mozkovými příhodami, což by mohlo být známkou toho, že současná antitrombotická strategie léčby pacientů s ESUS pomocí antiagregačních destiček není optimální. V současnosti skutečně není jasné, zda jsou antiagregancia nebo antikoagulancia ideální antitrombotickou strategií v ESUS. Nedávno byly zahájeny dvě mezinárodní, fáze III, dvojitě zaslepené, randomizované, kontrolované klinické studie, jejichž cílem bylo zjistit, zda je antikoagulační léčba lepší než léčba antiagregační v sekundární prevenci u pacientů s ESUS: Randomizované hodnocení v prevenci sekundární cévní mozkové příhody srovnávající inhibitor trombinu dabigatran etexilát versus aspirin ve studii RE-SPECT ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) a studie NAVIGATE budou porovnávat dabigatran etexilát a rivaroxaban s aspirinem u pacientů s ESUS.

Klinicky by bylo užitečné identifikovat prediktory skryté FS v populaci ESUS, protože by to mohlo ovlivnit výběr antitrombotické léčby, např. antikoagulancia u pacientů s ESUS s vysokým rizikem skryté FS a antiagregancia u pacientů s ESUS s nízkým rizikem skryté FS.