Predicción de FA en ESUS (AF-ESUS)

El Grupo de Trabajo Internacional Cryptogenic Stroke/ESUS introdujo recientemente una nueva entidad clínica denominada accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado (ESUS), que describe a los pacientes con accidente cerebrovascular en quienes la fuente de la embolia sigue sin detectarse a pesar de una investigación exhaustiva; las fuentes embólicas potenciales incluyen enfermedades de las válvulas mitral y aórtica, las cavidades cardíacas izquierdas, las arterias cerebrales proximales del arco aórtico y el sistema venoso a través de embolia paradójica. La ESUS se ha propuesto como una entidad terapéutica potencial con una posible indicación de anticoagulación, hipótesis que actualmente se está probando en dos ensayos controlados aleatorios.

ESUS se define como un infarto cerebral no lacunar visualizado en ausencia de a) aterosclerosis extracraneal o intracraneal que causa estenosis luminal ≥50% en las arterias que irrigan el área de isquemia, b) fuente cardioembólica de riesgo mayor y c) cualquier otra causa específica de ictus (p. ej. arteritis, disección, migraña/vasoespasmo, abuso de drogas). Las principales fuentes de riesgo de cardioembolismo incluyen fibrilación auricular permanente o paroxística, aleteo auricular sostenido, trombo intracardíaco, válvula cardíaca protésica, mixoma auricular u otros tumores cardíacos, estenosis mitral, infarto de miocardio reciente (<4 semanas), fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 30 %. , vegetaciones valvulares o endocarditis infecciosa.

Recientemente, nuestro grupo presentó un análisis descriptivo de una población ESUS derivada del Athens Stroke Registry. Entre la población total de accidentes cerebrovasculares isquémicos, el 10 % de los pacientes se clasificaron como ESUS. Estos accidentes cerebrovasculares fueron de gravedad leve a moderada y la FA encubierta se identificó como el mecanismo etiopatogénico subyacente en aproximadamente el 40 % de los pacientes con ESUS. El riesgo de mortalidad en los pacientes con ESUS es menor en comparación con los pacientes con accidente cerebrovascular cardioembólico a pesar de las tasas similares de recurrencia del accidente cerebrovascular.

Además, el riesgo de recurrencia del ictus es mayor en los pacientes con ESUS que en los pacientes con ictus no cardioembólicos, lo que podría ser un signo de que la estrategia antitrombótica actual de tratar a los pacientes con ESUS con antiplaquetarios es subóptima. De hecho, actualmente no está claro si los antiagregantes plaquetarios o los anticoagulantes son la estrategia antitrombótica ideal en la ESUS. Recientemente, se lanzaron dos ensayos clínicos internacionales, de fase III, doble ciego, aleatorizados y controlados con el objetivo de investigar si el tratamiento anticoagulante es superior al tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria en pacientes con ESUS: la evaluación aleatoria en la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares que compara el inhibidor de trombina dabigatrán etexilato versus aspirina en Embbolic Stroke of Undetermined Source (RE-SPECT ESUS) y el ensayo NAVIGATE comparará etexilato de dabigatrán y rivaroxabán respectivamente con aspirina en pacientes con ESUS.

Sería clínicamente útil identificar los predictores de FA encubierta en la población ESUS, ya que esto podría influir en la elección del tratamiento antitrombótico, p. anticoagulantes en pacientes ESUS con alto riesgo de FA encubierta y antiplaquetarios para pacientes ESUS con bajo riesgo de FA encubierta.