Prediksjon av AF i ESUS (AF-ESUS)

En ny klinisk enhet kalt Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) ble nylig introdusert av Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group, som beskriver slagpasienter som kilden til emboli forblir uoppdaget til tross for grundig undersøkelse; potensielle emboliske kilder inkluderer sykdommer i mitral- og aortaklaffene, de venstre hjertekamrene, de proksimale cerebrale arteriene i aortabuen og venesystemet via paradoksal emboli. ESUS har blitt foreslått som en potensiell terapeutisk enhet med en mulig indikasjon for antikoagulasjon, en hypotese som for tiden er testet i to randomiserte kontrollerte studier.

ESUS er definert som et visualisert ikke-lakunart hjerneinfarkt i fravær av a) ekstrakraniell eller intrakraniell aterosklerose som forårsaker ≥50 % luminal stenose i arterier som forsyner området med iskemi, b) kardioembolisk kilde med stor risiko, og c) enhver annen spesifikk årsak av hjerneslag (f.eks. arteritt, disseksjon, migrene/vasospasme, legemiddelmisbruk). Viktige risikokilder for kardioemboli inkluderer permanent eller paroksysmal atrieflimmer, vedvarende atrieflutter, intrakardial trombe, protesehjerteklaff, atriemyksom eller andre hjertesvulster, mitralstenose, nylig (<4 uker) hjerteinfarkt, venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon mindre enn 30 % , valvulære vegetasjoner eller infeksiøs endokarditt.

Nylig presenterte gruppen vår en beskrivende analyse av en ESUS-populasjon hentet fra Athens Stroke Registry. Blant den totale iskemiske hjerneslagpopulasjonen ble 10 % av pasientene klassifisert som ESUS. Disse slagene var av mild til moderat alvorlighetsgrad, og skjult AF ble identifisert som den underliggende etiopatogenetiske mekanismen hos omtrent 40 % av ESUS-pasientene. Dødelighetsrisikoen hos ESUS-pasienter er lavere sammenlignet med pasienter med kardioembolisk hjerneslag til tross for tilsvarende hyppighet av tilbakefall av hjerneslag.

Risikoen for tilbakefall av hjerneslag er også høyere hos ESUS-pasienter enn hos pasienter med ikke-kardioemboliske hjerneslag, noe som kan være et tegn på at den nåværende antitrombotiske strategien for å behandle ESUS-pasienter med blodplatehemmere er suboptimal. For øyeblikket er det faktisk ikke klart om antiblodplater eller antikoagulantia er den ideelle antitrombotiske strategien i ESUS. Nylig ble det lansert to internasjonale, fase III, dobbeltblinde, randomiserte, kontrollerte kliniske studier med sikte på å undersøke om antikoagulantbehandling er overlegen antiblodplatebehandling for sekundær forebygging hos ESUS-pasienter: Randomized Evaluation in Secondary stroke Prevention Comparing the Thrombin inhibitor dabigatran etexilat versus aspirin i studien med embolisk slag av ubestemt kilde (RE-SPECT ESUS) og NAVIGATE-studien vil sammenligne henholdsvis dabigatran etexilat og rivaroksaban med aspirin hos ESUS-pasienter.

Det vil være klinisk nyttig å identifisere prediktorene for skjult AF i ESUS-populasjonen da dette muligens kan påvirke valget av antitrombotisk behandling, f.eks. antikoagulantia hos ESUS-pasienter med høy risiko for skjult AF, og blodplatehemmere for ESUS-pasienter med lav risiko for skjult AF.