Predykcja AF w ESUS (AF-ESUS)

Międzynarodowa grupa robocza Cryptogenic Stroke/ESUS wprowadziła niedawno nową jednostkę kliniczną, zwaną udarem zatorowym o nieokreślonym źródle (ESUS), która opisuje pacjentów z udarem mózgu, u których źródło zatoru pozostaje niewykryte pomimo dokładnego badania; potencjalne źródła zatorowe obejmują choroby zastawek mitralnej i aortalnej, lewej komory serca, proksymalnych tętnic mózgowych łuku aorty i układu żylnego poprzez zator paradoksalny. ESUS został zaproponowany jako potencjalna jednostka terapeutyczna z możliwym wskazaniem do antykoagulacji, hipoteza, która jest obecnie testowana w dwóch randomizowanych badaniach kontrolowanych.

ESUS definiuje się jako uwidoczniony zawał mózgu inny niż lakunarny, przy braku a) miażdżycy tętnic wewnątrzczaszkowych lub zewnątrzczaszkowych powodujących zwężenie światła tętnic o ≥50% w tętnicach zaopatrujących obszar niedokrwienia, b) źródła sercowo-zatorowego dużego ryzyka oraz c) jakiejkolwiek innej określonej przyczyny udaru mózgu (np. zapalenie tętnic, rozwarstwienie, migrena/skurcz naczyń, nadużywanie leków). Główne źródła ryzyka zatorowości sercowo-naczyniowej obejmują trwałe lub napadowe migotanie przedsionków, utrzymujące się trzepotanie przedsionków, zakrzep wewnątrzsercowy, proteza zastawki serca, śluzak przedsionka lub inne nowotwory serca, zwężenie zastawki dwudzielnej, niedawno przebyty (<4 tygodni) zawał mięśnia sercowego, frakcja wyrzutowa lewej komory mniejsza niż 30% , wegetacje zastawkowe lub infekcyjne zapalenie wsierdzia.

Niedawno nasza grupa przedstawiła opisową analizę populacji ESUS pochodzącej z ateńskiego rejestru udarów. Wśród całej populacji z udarem niedokrwiennym 10% pacjentów sklasyfikowano jako ESUS. Udary te miały nasilenie łagodne do umiarkowanego, a ukryte AF zidentyfikowano jako leżący u podstaw mechanizm etiopatogenetyczny u około 40% pacjentów z ESUS. Ryzyko zgonu u pacjentów z ESUS jest mniejsze w porównaniu z pacjentami z udarem sercowo-zatorowym, pomimo podobnego odsetka nawrotów udaru.

Ponadto ryzyko nawrotu udaru mózgu jest większe u pacjentów z ESUS niż u pacjentów z udarami niezwiązanymi z zatorowością sercową, co może świadczyć o nieoptymalnej strategii przeciwzakrzepowej leczenia pacjentów z ESUS lekami przeciwpłytkowymi. Rzeczywiście, obecnie nie jest jasne, czy leki przeciwpłytkowe lub antykoagulanty są idealną strategią przeciwzakrzepową w ESUS. Niedawno rozpoczęto dwa międzynarodowe, podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane badania kliniczne fazy III, mające na celu zbadanie, czy leczenie przeciwzakrzepowe jest lepsze od leczenia przeciwpłytkowego w prewencji wtórnej u pacjentów z ESUS: Randomized Evaluation in Secondary stroke Prevention Comparing the Thrombin inhibitor dabigatran eteksylan w porównaniu z aspiryną w badaniu Embolic Stroke of Undetermined Source (RE-SPECT ESUS), aw badaniu NAVIGATE porównane zostanie odpowiednio eteksylan dabigatranu i rywaroksaban z aspiryną u pacjentów z ESUS.

Klinicznie przydatne byłoby zidentyfikowanie predyktorów utajonego AF w populacji ESUS, ponieważ mogłoby to wpłynąć na wybór leczenia przeciwzakrzepowego, np. antykoagulanty u pacjentów z ESUS z wysokim ryzykiem utajonego AF oraz leki przeciwpłytkowe u pacjentów z ESUS z niskim ryzykiem utajonego AF.