Voorspelling van AF in ESUS (AF-ESUS)

Een nieuwe klinische entiteit genaamd Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) werd onlangs geïntroduceerd door de Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group, die beroertepatiënten beschrijft bij wie de bron van embolie ondanks grondig onderzoek onopgemerkt blijft; mogelijke bronnen van embolie zijn ziekten van de mitralis- en aortaklep, de linker hartkamers, de proximale hersenslagaders van de aortaboog en het veneuze systeem via paradoxale embolie. ESUS is voorgesteld als een potentiële therapeutische entiteit met een mogelijke indicatie voor antistolling, een hypothese die momenteel wordt getest in twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.

ESUS wordt gedefinieerd als een gevisualiseerd niet-lacunair herseninfarct bij afwezigheid van a) extracraniale of intracraniale atherosclerose die ≥50% luminale stenose veroorzaakt in slagaders die het gebied van ischemie voeden, b) cardio-embolische bron met een groot risico, en c) elke andere specifieke oorzaak van een beroerte (bijv. arteritis, dissectie, migraine/vasospasme, drugsmisbruik). Belangrijke risicobronnen van cardio-embolie zijn onder meer permanent of paroxismaal atriumfibrilleren, aanhoudende atriale flutter, intracardiale trombus, prothetische hartklep, atriaal myxoom of andere harttumoren, mitralisklepstenose, recent (<4 weken) myocardinfarct, linkerventrikelejectiefractie van minder dan 30% , klepvegetaties of infectieuze endocarditis.

Onlangs presenteerde onze groep een beschrijvende analyse van een ESUS-populatie, afgeleid van de Athens Stroke Registry. Van de totale populatie ischemische beroerte werd 10% van de patiënten geclassificeerd als ESUS. Deze beroertes waren van milde tot matige ernst en verborgen AF werd geïdentificeerd als het onderliggende etiopathogenetische mechanisme bij ongeveer 40% van de ESUS-patiënten. Het sterfterisico bij ESUS-patiënten is lager in vergelijking met patiënten met een cardio-embolische beroerte, ondanks vergelijkbare percentages herhaling van een beroerte.

Ook is het risico op herhaling van een beroerte hoger bij ESUS-patiënten dan bij patiënten met niet-cardio-embolische beroertes, wat een teken zou kunnen zijn dat de huidige antitrombotische strategie om ESUS-patiënten met plaatjesaggregatieremmers te behandelen, niet optimaal is. Momenteel is het inderdaad niet duidelijk of plaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia de ideale antitrombotische strategie zijn bij ESUS. Onlangs zijn twee internationale, fase III, dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische onderzoeken gestart om te onderzoeken of behandeling met antistollingsmiddelen superieur is aan behandeling met bloedplaatjesaggregatieremmers voor de secundaire preventie bij ESUS-patiënten: de gerandomiseerde evaluatie bij secundaire beroertepreventie, waarbij de trombineremmer dabigatran wordt vergeleken etexilaat versus aspirine in de Embolic Stroke of Undetermined Source (RE-SPECT ESUS)-studie en de NAVIGATE-studie zullen respectievelijk dabigatran etexilaat en rivaroxaban vergelijken met aspirine bij ESUS-patiënten.

Het zou klinisch nuttig zijn om de voorspellers van heimelijk AF in de ESUS-populatie te identificeren, aangezien dit mogelijk de keuze van een antitrombotische behandeling zou kunnen beïnvloeden, b.v. anticoagulantia bij ESUS-patiënten met een hoog risico op heimelijk AF, en plaatjesaggregatieremmers bij ESUS-patiënten met een laag risico op heimelijk AF.