Vorhersage von Vorhofflimmern bei ESUS (AF-ESUS)

Eine neue klinische Entität namens Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) wurde kürzlich von der Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group eingeführt, die Schlaganfallpatienten beschreibt, bei denen die Emboliequelle trotz gründlicher Untersuchung unentdeckt bleibt; mögliche Emboliequellen sind Erkrankungen der Mitral- und Aortenklappen, der linken Herzkammern, der proximalen Hirnarterien des Aortenbogens und des Venensystems durch paradoxe Embolien. ESUS wurde als potenzielle therapeutische Einheit mit einer möglichen Indikation für eine Antikoagulation vorgeschlagen, eine Hypothese, die derzeit in zwei randomisierten kontrollierten Studien getestet wird.

ESUS ist definiert als ein visualisierter nicht-lakunärer Hirninfarkt ohne a) extrakranielle oder intrakranielle Atherosklerose, die ≥50 % Lumenstenose in Arterien verursacht, die den Bereich der Ischämie versorgen, b) kardioembolische Quelle mit hohem Risiko und c) jede andere spezifische Ursache Schlaganfall (z. Arteriitis, Dissektion, Migräne/Vasospasmus, Drogenmissbrauch). Hauptrisikoquellen für Kardioembolien sind permanentes oder paroxysmales Vorhofflimmern, anhaltendes Vorhofflattern, intrakardialer Thrombus, prothetische Herzklappe, Vorhofmyxom oder andere Herztumoren, Mitralstenose, kürzlich aufgetretener (< 4 Wochen) Myokardinfarkt, linksventrikuläre Ejektionsfraktion von weniger als 30 % , Klappenvegetationen oder infektiöse Endokarditis.

Kürzlich präsentierte unsere Gruppe eine deskriptive Analyse einer ESUS-Population, die aus dem Athens Stroke Registry abgeleitet wurde. In der Gesamtpopulation mit ischämischem Schlaganfall wurden 10 % der Patienten als ESUS klassifiziert. Diese Schlaganfälle waren von leichtem bis mittlerem Schweregrad und verdecktes Vorhofflimmern wurde als zugrunde liegender ätiopathogenetischer Mechanismus bei ungefähr 40 % der ESUS-Patienten identifiziert. Das Sterblichkeitsrisiko bei ESUS-Patienten ist im Vergleich zu Patienten mit kardioembolischem Schlaganfall trotz ähnlicher Schlaganfall-Rezidivraten geringer.

Außerdem ist das Risiko eines Schlaganfallrezidivs bei ESUS-Patienten höher als bei Patienten mit nicht-kardioembolischen Schlaganfällen, was ein Zeichen dafür sein könnte, dass die derzeitige antithrombotische Strategie zur Behandlung von ESUS-Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern suboptimal ist. Tatsächlich ist derzeit nicht klar, ob Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulantien die ideale antithrombotische Strategie bei ESUS sind. Kürzlich wurden zwei internationale, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte klinische Phase-III-Studien mit dem Ziel gestartet, zu untersuchen, ob die Behandlung mit Antikoagulantien der Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern für die Sekundärprävention bei ESUS-Patienten überlegen ist: die randomisierte Bewertung in der sekundären Schlaganfallprävention im Vergleich zum Thrombin-Inhibitor Dabigatran Etexilat versus Aspirin in der RE-SPECT ESUS-Studie (Embolic Stroke of Undetermined Source) und die NAVIGATE-Studie werden Dabigatranetexilat bzw. Rivaroxaban mit Aspirin bei ESUS-Patienten vergleichen.

Es wäre klinisch sinnvoll, die Prädiktoren für verdecktes Vorhofflimmern in der ESUS-Population zu identifizieren, da dies möglicherweise die Wahl der antithrombotischen Behandlung beeinflussen könnte, z. Antikoagulantien bei ESUS-Patienten mit hohem Risiko für verdecktes Vorhofflimmern und Thrombozytenaggregationshemmer bei ESUS-Patienten mit geringem Risiko für verdecktes Vorhofflimmern.