Förutsägelse av AF i ESUS (AF-ESUS)

En ny klinisk enhet som kallas Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) introducerades nyligen av Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group, som beskriver strokepatienter för vilka källan till emboli förblir oupptäckt trots grundlig undersökning; potentiella emboliska källor inkluderar sjukdomar i mitralis- och aortaklaffarna, de vänstra hjärtkamrarna, de proximala cerebrala artärerna i aortabågen och det venösa systemet via paradoxal emboli. ESUS har föreslagits som en potentiell terapeutisk enhet med en möjlig indikation för antikoagulering, en hypotes som för närvarande testas i två randomiserade kontrollerade studier.

ESUS definieras som en visualiserad icke-lakunar hjärninfarkt i frånvaro av a) extrakraniell eller intrakraniell ateroskleros som orsakar ≥50 % luminal stenos i artärer som försörjer området med ischemi, b) kardioembolisk källa med stor risk och c) någon annan specifik orsak av stroke (t.ex. arterit, dissektion, migrän/vasospasm, drogmissbruk). Större riskkällor för kardioemboli inkluderar permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer, ihållande förmaksfladder, intrakardiell tromb, hjärtklaffprotes, förmaksmyxom eller andra hjärttumörer, mitralisstenos, nyligen (<4 veckor) hjärtinfarkt, vänsterkammars ejektionsfraktion mindre än 30 % , valvulära vegetationer eller infektiös endokardit.

Nyligen presenterade vår grupp en beskrivande analys av en ESUS-population härledd från Atens strokeregister. Bland den totala populationen av ischemisk stroke klassificerades 10 % av patienterna som ESUS. Dessa stroke var av mild till måttlig svårighetsgrad och hemlig AF identifierades som den underliggande etiopatogenetiska mekanismen hos cirka 40 % av ESUS-patienterna. Mortalitetsrisken hos ESUS-patienter är lägre jämfört med patienter med kardioembolisk stroke trots liknande frekvenser av återfall av stroke.

Risken för återfall av stroke är också högre hos ESUS-patienter än hos patienter med icke-kardioemboliska stroke, vilket kan vara ett tecken på att den nuvarande antitrombotiska strategin för att behandla ESUS-patienter med trombocytaggregation är suboptimal. För närvarande är det faktiskt inte klart om blodplättar eller antikoagulantia är den ideala antitrombotiska strategin i ESUS. Nyligen lanserades två internationella, fas III, dubbelblinda, randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar i syfte att undersöka om antikoagulantiabehandling är överlägsen antitrombocythämmande behandling för sekundär prevention hos ESUS-patienter: Randomized Evaluation in Secondary stroke Prevention Comparing the Thrombin inhibitor dabigatran etexilat kontra aspirin i studien med embolisk stroke av obestämd källa (RE-SPECT ESUS) och NAVIGATE-studien kommer att jämföra dabigatran etexilat respektive rivaroxaban med aspirin hos ESUS-patienter.

Det skulle vara kliniskt användbart att identifiera prediktorerna för hemlig AF i ESUS-populationen eftersom detta möjligen kan påverka valet av antitrombotisk behandling, t.ex. antikoagulantia hos ESUS-patienter med hög risk för hemlig AF, och trombocythämmare för ESUS-patienter med låg risk för hemlig AF.