Previsão de FA em ESUS (AF-ESUS)

Uma nova entidade clínica denominada AVC Embólico de Fonte Indeterminada (ESUS) foi recentemente introduzida pelo Grupo de Trabalho Internacional Cryptogenic Stroke/ESUS, que descreve pacientes com AVC para os quais a fonte de embolia permanece não detectada apesar de uma investigação minuciosa; As fontes embólicas potenciais incluem doenças das válvulas mitral e aórtica, das câmaras cardíacas esquerdas, das artérias cerebrais proximais do arco aórtico e do sistema venoso via embolia paradoxal. A ESUS tem sido proposta como potencial entidade terapêutica com possível indicação de anticoagulação, hipótese atualmente testada em dois ensaios clínicos randomizados.

ESUS é definido como um infarto cerebral não lacunar visualizado na ausência de a) aterosclerose extracraniana ou intracraniana causando ≥50% de estenose luminal nas artérias que suprem a área de isquemia, b) fonte cardioembólica de grande risco e c) qualquer outra causa específica de AVC (ex. arterite, dissecção, enxaqueca/vasoespasmo, abuso de drogas). As principais fontes de risco de cardioembolismo incluem fibrilação atrial permanente ou paroxística, flutter atrial sustentado, trombo intracardíaco, válvula cardíaca protética, mixoma atrial ou outros tumores cardíacos, estenose mitral, infarto do miocárdio recente (<4 semanas), fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 30% , vegetações valvares ou endocardite infecciosa.

Recentemente, nosso grupo apresentou uma análise descritiva de uma população ESUS derivada do Registro de AVC de Atenas. Entre a população total de AVC isquêmico, 10% dos pacientes foram classificados como ESUS. Esses AVCs foram de gravidade leve a moderada e a FA oculta foi identificada como o mecanismo etiopatogenético subjacente em aproximadamente 40% dos pacientes ESUS. O risco de mortalidade em pacientes ESUS é menor em comparação com pacientes com AVC cardioembólico, apesar das taxas semelhantes de recorrência de AVC.

Além disso, o risco de recorrência de AVC é maior em pacientes com ESUS do que em pacientes com AVCs não cardioembólicos, o que pode ser um sinal de que a atual estratégia antitrombótica de tratamento de pacientes com ESUS com antiplaquetários está abaixo do ideal. De fato, atualmente, não está claro se antiplaquetários ou anticoagulantes são a estratégia antitrombótica ideal na ESUS. Recentemente, dois ensaios clínicos internacionais, duplo-cegos, randomizados e controlados, de fase III, foram lançados com o objetivo de investigar se o tratamento anticoagulante é superior ao tratamento antiplaquetário para a prevenção secundária em pacientes com ESUS: a Avaliação Randomizada na Prevenção Secundária de AVC Comparando o Inibidor de Trombina Dabigatrana etexilato versus aspirina no estudo AVC Embólico de Fonte Indeterminada (RE-SPECT ESUS) e o estudo NAVIGATE irá comparar dabigatrana etexilato e rivaroxabana, respectivamente, com aspirina em pacientes com ESUS.

Seria clinicamente útil identificar os preditores de FA oculta na população ESUS, pois isso poderia influenciar a escolha do tratamento antitrombótico, por exemplo, anticoagulantes em pacientes com ESUS com alto risco de FA oculta e antiplaquetários para pacientes com ESUS com baixo risco de FA oculta.