Forudsigelse af AF i ESUS (AF-ESUS)

En ny klinisk enhed kaldet Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) blev for nylig introduceret af Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group, som beskriver apopleksipatienter, for hvem kilden til emboli forbliver uopdaget trods grundig undersøgelse; potentielle emboliske kilder omfatter sygdomme i mitral- og aortaklapperne, de venstre hjertekamre, de proksimale cerebrale arterier i aortabuen og det venøse system via paradoksal emboli. ESUS er blevet foreslået som en potentiel terapeutisk enhed med en mulig indikation for antikoagulering, en hypotese som i øjeblikket testes i to randomiserede kontrollerede forsøg.

ESUS er defineret som et visualiseret ikke-lakunart hjerneinfarkt i fravær af a) ekstrakraniel eller intrakraniel åreforkalkning, der forårsager ≥50 % luminal stenose i arterier, der forsyner området med iskæmi, b) kardioembolisk kilde med stor risiko og c) enhver anden specifik årsag af slagtilfælde (f.eks. arteritis, dissektion, migræne/vasospasme, stofmisbrug). Større risikokilder for kardioemboli omfatter permanent eller paroxysmal atrieflimren, vedvarende atrieflimren, intrakardial trombe, protesehjerteklap, atriel myxom eller andre hjertetumorer, mitralstenose, nylig (<4 uger) myokardieinfarkt, venstre ventrikeludstødningsfraktion mindre end 30 % , valvulære vegetationer eller infektiøs endocarditis.

For nylig præsenterede vores gruppe en beskrivende analyse af en ESUS-population afledt af Athens Stroke Registry. Blandt den samlede population af iskæmisk slagtilfælde blev 10 % af patienterne klassificeret som ESUS. Disse slagtilfælde var af mild til moderat sværhedsgrad, og skjult AF blev identificeret som den underliggende etiopatogenetiske mekanisme hos ca. 40 % af ESUS-patienterne. Dødelighedsrisikoen hos ESUS-patienter er lavere sammenlignet med patienter med kardioembolisk slagtilfælde på trods af tilsvarende hyppighed af tilbagefald af slagtilfælde.

Risikoen for tilbagefald af slagtilfælde er også højere hos ESUS-patienter end hos patienter med ikke-kardioemboliske slagtilfælde, hvilket kan være et tegn på, at den nuværende antitrombotiske strategi til behandling af ESUS-patienter med blodpladehæmmende er suboptimal. Faktisk er det i øjeblikket ikke klart, om antiblodplader eller antikoagulantia er den ideelle antitrombotiske strategi i ESUS. For nylig blev der lanceret to internationale, fase III, dobbeltblindede, randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg med det formål at undersøge, om antikoagulantbehandling er overlegen end trombocythæmmende behandling til sekundær forebyggelse hos ESUS-patienter: Randomized Evaluation in Secondary stroke Prevention Comparing the Thrombin-inhibitor dabigatran etexilat versus aspirin i forsøget med embolisk slagtilfælde af ubestemt kilde (RE-SPECT ESUS) og NAVIGATE forsøget vil sammenligne dabigatran etexilat og rivaroxaban med aspirin hos ESUS patienter.

Det ville være klinisk nyttigt at identificere prædiktorerne for skjult AF i ESUS-populationen, da dette muligvis kan påvirke valget af antitrombotisk behandling, f.eks. antikoagulantia hos ESUS-patienter med høj risiko for skjult AF, og blodpladehæmmende midler til ESUS-patienter med lav risiko for skjult AF.