AF:n ennustaminen ESUS:ssa (AF-ESUS)

Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group otti äskettäin käyttöön uuden kliinisen kokonaisuuden, nimeltään Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS), joka kuvaa aivohalvauspotilaita, joiden embolian lähde jää huomaamatta perusteellisesta tutkimuksesta huolimatta. Mahdollisia embolisia lähteitä ovat mitraali- ja aorttaläpäiden, sydämen vasemman kammioiden, aorttakaaren proksimaalisten aivovaltimoiden ja laskimojärjestelmän sairaudet paradoksaalisen embolian kautta. ESUS:a on ehdotettu mahdolliseksi terapeuttiseksi kokonaisuudeksi, jolla on mahdollinen indikaatio antikoagulaatioon, hypoteesia, jota tällä hetkellä testataan kahdessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa.

ESUS määritellään visualisoiduksi ei-lakunaariseksi aivoinfarktiksi, jossa ei ole a) ekstrakraniaalista tai kallonsisäistä ateroskleroosia, joka aiheuttaa ≥50 %:n luminaalisen ahtauman iskemian aluetta syöttävissä valtimoissa, b) suuren riskin kardioembolialähdettä ja c) mitä tahansa muuta erityistä syytä. aivohalvauksesta (esim. valtimotulehdus, dissektio, migreeni/vasospasmi, huumeiden väärinkäyttö). Tärkeimpiä kardioembolian riskilähteitä ovat pysyvä tai kohtauksellinen eteisvärinä, jatkuva eteislepatus, sydämensisäinen trombi, proteettinen sydänläppä, eteismyksooma tai muut sydämen kasvaimet, mitraalisen ahtauma, äskettäinen (< 4 viikkoa) sydäninfarkti, vasen kammio vähemmän kuin 0 % , läppäkasvillisuus tai tarttuva endokardiitti.

Äskettäin ryhmämme esitti kuvaavan analyysin ESUS-populaatiosta, joka oli johdettu Ateenan aivohalvausrekisteristä. Iskeemisen aivohalvauksen kokonaispopulaatiosta 10 % potilaista luokiteltiin ESUS-potilaiksi. Nämä aivohalvaukset olivat vakavuudeltaan lieviä tai kohtalaisia, ja peitelty AF tunnistettiin taustalla olevaksi etiopatogeneettiseksi mekanismiksi noin 40 %:lla ESUS-potilaista. ESUS-potilaiden kuolleisuusriski on pienempi verrattuna potilaisiin, joilla on kardioembolinen aivohalvaus, vaikka aivohalvauksen uusiutumisaste on sama.

Myös aivohalvauksen uusiutumisen riski on suurempi ESUS-potilailla kuin potilailla, joilla on ei-kardioembolinen aivohalvaus, mikä voi olla merkki siitä, että nykyinen antitromboottinen strategia hoitaa ESUS-potilaita verihiutaleiden vastaisilla lääkkeillä ei ole optimaalinen. Itse asiassa tällä hetkellä ei ole selvää, ovatko verihiutaleiden estoaineet vai antikoagulantit ihanteellinen antitromboottinen strategia ESUS:ssa. Äskettäin käynnistettiin kaksi kansainvälistä, vaiheen III, kaksoissokkoutettua, satunnaistettua, kontrolloitua kliinistä tutkimusta, joiden tarkoituksena on selvittää, onko antikoagulanttihoito parempi kuin verihiutaleiden vastainen hoito ESUS-potilaan sekundaarisessa ehkäisyssä. eteksilaattia vs. aspiriinia määrittämättömän lähteen embolinen aivohalvaus (RE-SPECT ESUS) -tutkimuksessa ja NAVIGATE-tutkimuksessa verrataan dabigatraanieteksilaattia ja rivaroksabaania aspiriiniin ESUS-potilailla.

Olisi kliinisesti hyödyllistä tunnistaa peitetyn AF:n ennustajat ESUS-populaatiossa, koska tämä voisi mahdollisesti vaikuttaa antitromboottisen hoidon valintaan, esim. antikoagulantit ESUS-potilailla, joilla on korkea peitetyn AF:n riski, ja verihiutaleiden vastaisia ​​lääkkeitä ESUS-potilaille, joilla on pieni peitetyn AF:n riski.