Previsione della FA in ESUS (AF-ESUS)

Una nuova entità clinica chiamata Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) è ​​stata recentemente introdotta dal Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group, che descrive i pazienti colpiti da ictus per i quali la fonte dell'embolia rimane nascosta nonostante un'indagine approfondita; potenziali fonti emboliche includono malattie delle valvole mitrale e aortica, delle camere cardiache sinistre, delle arterie cerebrali prossimali dell'arco aortico e del sistema venoso tramite embolia paradossa. L'ESUS è stato proposto come potenziale entità terapeutica con una possibile indicazione per l'anticoagulazione, ipotesi attualmente testata in due studi randomizzati controllati.

L'ESUS è definito come un infarto cerebrale non lacunare visualizzato in assenza di a) aterosclerosi extracranica o intracranica che causa una stenosi luminale ≥50% nelle arterie che irrorano l'area di ischemia, b) fonte cardioembolica a rischio maggiore e c) qualsiasi altra causa specifica di ictus (es. arterite, dissezione, emicrania/vasospasmo, abuso di farmaci). Le principali fonti di rischio di cardioembolia includono fibrillazione atriale permanente o parossistica, flutter atriale sostenuto, trombo intracardiaco, valvola cardiaca protesica, mixoma atriale o altri tumori cardiaci, stenosi mitralica, infarto miocardico recente (<4 settimane), frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 30% , vegetazioni valvolari o endocardite infettiva.

Recentemente, il nostro gruppo ha presentato un'analisi descrittiva di una popolazione ESUS derivata dall'Athens Stroke Registry. Tra la popolazione complessiva di ictus ischemico, il 10% dei pazienti è stato classificato come ESUS. Questi ictus erano di gravità lieve-moderata e la fibrillazione atriale occulta è stata identificata come il meccanismo eziopatogenetico sottostante in circa il 40% dei pazienti ESUS. Il rischio di mortalità nei pazienti ESUS è inferiore rispetto ai pazienti con ictus cardioembolico nonostante tassi simili di recidiva di ictus.

Inoltre, il rischio di recidiva di ictus è più elevato nei pazienti con ESUS rispetto ai pazienti con ictus non cardioembolici, il che potrebbe essere un segno che l'attuale strategia antitrombotica di trattare i pazienti con ESUS con antiaggreganti piastrinici non è ottimale. Infatti, attualmente, non è chiaro se gli antiaggreganti o gli anticoagulanti siano la strategia antitrombotica ideale nell'ESUS. Recentemente, sono stati avviati due studi clinici internazionali, di fase III, in doppio cieco, randomizzati e controllati con l'obiettivo di indagare se il trattamento anticoagulante sia superiore al trattamento antipiastrinico per la prevenzione secondaria nei pazienti ESUS: la valutazione randomizzata nella prevenzione secondaria dell'ictus confrontando l'inibitore della trombina dabigatran etexilato rispetto all'aspirina nello studio RE-SPECT ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) e lo studio NAVIGATE confronteranno rispettivamente dabigatran etexilato e rivaroxaban con l'aspirina nei pazienti ESUS.

Sarebbe clinicamente utile identificare i predittori di FA nascosta nella popolazione ESUS in quanto ciò potrebbe influenzare la scelta del trattamento antitrombotico, ad es. anticoagulanti nei pazienti ESUS ad alto rischio di FA latente e antipiastrinici per pazienti ESUS a basso rischio di FA latente.