Kognitivně-behaviorální rehabilitace pro bipolární poruchu (REHABBipolar)

Metody/Design Studie srovnává kognitivně behaviorální rehabilitaci s obvyklou léčbou (TAU), která je běžně nabízenou farmakologickou léčbou u bipolárních pacientů. Psychologická intervence se bude skládat z dvanácti týdenních skupinových sezení, každé po dobu 90 minut a bude zahrnovat 8 až 10 jedinců. Subjekty budou náhodně rozděleny do jednoho ze dvou ramen a podrobeny 12měsíčnímu sledování. Během celé studie budou všichni pacienti léčeni podle jejich klinických potřeb a všechny změny v medikaci budou zaznamenávány jako sekundární výsledek podle nástroje Necessary Clinical Adjustment (NCA). NCA zaznamenává úpravy medikace provedené za účelem snížení symptomů, zlepšení reakce a fungování nebo zvládnutí nesnesitelných vedlejších účinků.

Účastníci Aby byli zahrnuti, pacienti musí být ve věku 18 až 55 let, musí být gramotní, mít IQ skóre vyšší než 80 a musí jim být diagnostikována bipolární porucha I nebo II podle kritérií DSM-V (APA, 2014). Vylučujícími podmínkami jsou: přítomnost návykových látek nebo zneužívání alkoholu v posledních 6 měsících, současné riziko sebevražd, organické duševní poruchy nebo skóre vyšší než 12 v Montgomery-Asbergově hodnotící škále deprese (MADRS) nebo Young Mania Rating Scale (YMRS) na začátek intervencí.

Nábor bude probíhat v ambulantní službě poskytované výzkumným programem bipolárních poruch (PROMAN) na lékařské fakultě University of São Paulo v Brazílii. Pacienti obdrží pozvánky individuálně a podepíší informovaný souhlas.

Postup a výsledky Jakmile budou pacienti zařazeni, vyplní portugalské verze následujících dotazníků s vlastní zprávou: zkrácený nástroj kvality života (WHOQOL-bref), Barrattova škála impulzivity 11 (BIS 11), inventář sociálních dovedností (IHS) a Biological Rhythms Interview of Assessment in Neuropsychiatry (BRIAN) . Pacienti také vyplní krátký test funkčního hodnocení (FAST) a krátký dotazník o bipolární poruše.

Bude provedena krátká neuropsychologická baterie, která zahrnuje Wechslerovu zkrácenou škálu inteligence (WASI) (Wechsler, 1999) a následující dílčí testy z automatizované baterie Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB): Motor Screening Task (MOT); Rychlé zpracování vizuálních informací (RVP); reakční doba (RTI); Prostorové rozpětí (SSP); Prostorová pracovní paměť (SWM); Jednodotykové punčochy z Cambridge (OTS); Paměť rozpoznávání vzoru (PRM); Zpožděné přizpůsobení vzorku (DMS); Úloha přepínání pozornosti (AST); Úkol rozpoznání emocí (ERT).

Subjekty také dokončí úvodní hodnocení a modul nálady strukturovaného klinického rozhovoru pro DSM-5 (SCID-5) (APA, 2014) po intervenci v týdnu 12 a 6 a 12 měsíců poté.

Hypotéza

Studie předpokládá, že kognitivně-behaviorální rehabilitace ve srovnání s TAU bude:

I. Snížit četnost opakování nových epizod; naše primární měřítko výsledku. II. Zlepšit pozornost, mentální flexibilitu, pracovní paměť a emoční rozpoznávání; náš sekundární výsledek.

V průzkumné analýze také posoudíme, zda kognitivně-behaviorální rehabilitace může:

A. Zlepšuje funkční, sociální dovednosti a skóre kvality života; B. Zvyšuje kvalitu spánku a znalosti o poruše; a C., Snižuje impulzivitu

Zásahy

Obvyklá léčba (TAU) Kontrolní skupině z této studie bude poskytnuta standardní ambulantní léčba nabízená na naší klinice, která zahrnuje psychofarmakologickou stabilizaci nálady a pravidelný kontakt se sestrami v oblasti duševního zdraví. Počet a množství farmakologické léčby se bude řídit rozhodnutím lékaře s ohledem na individuální nároky. Veškerá farmakologická léčba bude sledována a zaznamenávána v souladu se studií Litmus (Nierenberg et al. 2009).

Kognitivně-behaviorální rehabilitace

Vyvinuli jsme intervenci o 12 sezeních, která kombinuje předchozí zkušenosti s kognitivně behaviorální terapií u bipolárních pacientů s několika prvky kognitivní nápravy. Prvním krokem bylo identifikovat chování, které hraje důležitou roli v autonomii pacientů, a následně určit, které kognitivní domény se týkají. Hlavním cílem bylo podpořit zobecnění naučeného chování v každodenní rutině. Níže je popsáno uspořádání každé relace rozdělené do tří hlavních modulů:

První modul obsahuje čtyři sezení, která se pokoušejí zlepšit pozornost a paměť s ohledem na nutnost uchovávat informace diskutované během sezení. Jedná se o dvě cílové chování: dodržování farmakologické léčby a sledování nálady. Cvičení kognitivní nápravy se snaží zlepšit verbální a vizuální vzpomínky a sekundárně zvýšit pozornost papírovým materiálem obsaženým v příručce. Na prvním sezení se členové skupiny a psychoterapeuti představí, následuje diskuse o manuálu, individuálních očekáváních a důležitosti docházky. Druhá část zkoumá koncept pozornosti a její důležitost jako brány k dalším kognitivním funkcím; skupina se také učí cvičení zaměřená na trénink pozornosti a paměti. Třetí blok je zaměřen na adherenci k medikaci a její vztah k pozornosti. Jádrem třetího sezení je organizace prostředí pacienta, které je často chaotické; Na konci sezení se doporučuje diskuse o podnětech. Čtvrté sezení začíná představením náladové grafiky pacientům a důležitosti včasné identifikace epizod nálady. Na konci prvního modulu jsou pacienti stimulováni k vaření jako metoda posílení toho, co se naučili, a zároveň posílení své autonomie.

Druhý modul se zaměřuje na sociální poznávání a komunikaci. Páté sezení seznamuje pacienty s konceptem automatických myšlenek (Rush a Beck, 1978) a průvodcem k identifikaci jejich přítomnosti. Kognitivní zkreslení jsou diskutována spolu s příklady poskytnutými vlastními zkušenostmi subjektů. Šesté sezení začíná návratem k původnímu tématu tím, že si pacienti zvykají na automatický myšlenkový záznam (Beck, 1997), pacienti jsou stimulováni k restrukturalizaci svých vlastních myšlenek během zkušeností identifikovaných v předchozích sezeních. Je představena a diskutována mentální flexibilita a empatie. Sedmé sezení seznamuje pacienty s asertivní komunikací a rozpoznáváním emocí prostřednictvím výuky cvičení rolí a důležitosti pozitivní asertivity. Osmé zasedání má stejný program jako sedmé.

Poslední modul kognitivně-behaviorální rehabilitace se zaměřuje na strategie řešení problémů a prevenci relapsu. Deváté sezení začíná identifikací osobních problémů, především jejich odlišením od starostí; téma je důležité, protože pacienti často začleňují své problémy do očekávání a tužeb, což vyvolává nutkání je opustit. Sezení končí zdůrazněním důležitosti mentální flexibility při generování co největšího počtu odpovědí na každý identifikovaný problém. V desátém sezení se pacienti systematicky učí techniky řešení problémů. Jedenácté sezení je věnováno přezkoumání informací a objasnění případných pochybností pacientů; pacienti jsou také vyzýváni, aby diskutovali o důležitosti pravidelných rutin a pravidelného spánku, které lze upravit pomocí technik spánkové hygieny. Sezení končí progresivní svalovou relaxací. A konečně, cílem posledního sezení je vyhnout se budoucím recidivám nálad, a to návratem k osobním cílům definovaným v prvním sezení a vybídnutím pacientů k vytvoření plánu prevence. Zkratka H.U.M.O.R. obnovuje hlavní body programu údržby po zásahu: 1) zvyknout si na pravidelnou rutinu; 2) Použijte to, co jste se naučili; 3) Sledujte svou náladu; 4) Pozorovat vznikající problémy a efektivně je řešit; a 5) Reagovat na automatické myšlenky. Všichni pacienti ve skupině kognitivně behaviorální rehabilitace také obdrží TAU.

Statistická analýza Velikost vzorku Výpočet velikosti vzorku byl založen na podílu pacientů, kteří zůstali bez epizody po 12 měsících po skupinové intervenci. Předchozí studie využívající TAU prokázaly po ročním sledování pokles bipolárních relapsů u 30 % pacientů. Tato studie předpokládá 55% úspěšnost v prevenci relapsů nálady během stejného období u pacientů zařazených do kognitivně behaviorální rehabilitace. Pokud tedy vezmeme v úvahu 80% sílu pro získání 5% významnosti, odhadovaný vzorek 28 jedinců na skupinu, celkem 56, by měl být dostatečný k dosažení významných výsledků. Předchozí studie provedená stejným výzkumným týmem měřila míru opuštění 10 % v jednoročním sledování, z tohoto druhého důvodu se studie bude skládat ze 60 účastníků.

Základní a následná data. Aby bylo možné měřit účinky intervencí, studie použije následující statistické testy: 1) Qui-squared a Mann-Whitney pro testování homogenity mezi skupinami na začátku intervencí; 2) Studentův t test nebo Mann-Whitney pro zkoumání účinků takových intervencí před a po léčbě v závislosti na distribuci dat; 3) Analýza rozptylu s a bez úpravy skóre symptomů nálady, IQ a trvání BD pro srovnání mezi skupinami; a 4) Kaplan-Meyerova metoda přežití s ​​log rank testem pro statistickou analýzu pro zkoumání dat přežití mezi skupinami, která měří v týdnech čas do první epizody jako událost.