Kognitive Verhaltensrehabilitation bei bipolarer Störung (REHABBipolar)

Methoden/Design Die Studie vergleicht Cognitive Behavioral Rehabilitation mit Treatment as Usual (TAU), wobei letzteres die häufig angebotene pharmakologische Behandlung bipolarer Patienten ist. Die psychologische Intervention besteht aus zwölf wöchentlichen Gruppensitzungen, die jeweils 90 Minuten dauern und 8 bis 10 Personen umfassen. Die Probanden werden nach dem Zufallsprinzip einem der beiden Arme zugeordnet und einer 12-monatigen Nachuntersuchung unterzogen. Während der gesamten Studie werden alle Patienten entsprechend ihren klinischen Bedürfnissen medikamentös behandelt, und alle Änderungen der Medikation werden als sekundäres Ergebnis gemäß dem Necessary Clinical Adjustment (NCA)-Instrument aufgezeichnet. Die NCA zeichnet Medikationsanpassungen auf, die vorgenommen werden, um Symptome zu reduzieren, Reaktion und Funktion zu verbessern oder unerträgliche Nebenwirkungen zu behandeln.

Teilnehmer Um aufgenommen zu werden, müssen die Patienten zwischen 18 und 55 Jahre alt sein, lesen und schreiben können, einen IQ-Wert von über 80 aufweisen und gemäß den DSM-V-Kriterien (APA, 2014) mit Bipolar I oder II diagnostiziert worden sein. Ausschlussbedingungen sind: Vorliegen von Drogen- oder Alkoholmissbrauch in den letzten 6 Monaten, aktuelles Suizidrisiko, organische psychische Störungen oder Werte über 12, in der Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) oder der Young Mania Rating Scale (YMRS). Beginn der Eingriffe.

Die Rekrutierung erfolgt in einem ambulanten Dienst des Bipolar Disorder Research Program (PROMAN) an der Medizinischen Fakultät der Universität São Paulo, Brasilien. Die Patienten erhalten individuelle Einladungen und unterschreiben eine Einverständniserklärung.

Verfahren und Ergebnisse Nach der Aufnahme füllen die Patienten die portugiesischen Versionen der folgenden Selbstberichtsfragebögen aus: das abgekürzte Instrument der Lebensqualität (WHOQOL-bref), die Barratt Impulsiveness Scale 11 (BIS 11), das Social Skills Inventory (IHS) und das Biological Rhythms Interview of Assessment in Neuropsychiatry (BRIAN). Die Patienten werden auch den Kurztest zur Funktionsbeurteilung (FAST) und einen kurzen Fragebogen zur bipolaren Störung ausfüllen.

Es wird eine kurze neuropsychologische Batterie durchgeführt, die die Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI) (Wechsler, 1999) und folgende Untertests aus der Cambridge Neuropsychology Test Automated Battery (CANTAB) umfasst: Motor Screening Task (MOT); Schnelle visuelle Informationsverarbeitung (RVP); Reaktionszeit (RTI); Raumspanne (SSP); Räumliches Arbeitsgedächtnis (SWM); One-Touch-Strümpfe von Cambridge (OTS); Mustererkennungsspeicher (PRM); Verzögerter Musterabgleich (DMS); Aufmerksamkeitsschaltaufgabe (AST); Aufgabe zur Emotionserkennung (ERT).

Die Probanden absolvieren auch das Eingangsbewertungs- und Stimmungsmodul des strukturierten klinischen Interviews für DSM-5 (SCID-5) (APA, 2014) nach der Intervention in Woche 12 sowie 6 und 12 Monate danach.

Hypothese

Die Studie geht davon aus, dass die kognitive Verhaltensrehabilitation im Vergleich zu TAU:

I. Verringern Sie die Wiederholungsraten neuer Episoden; unser primäres Ergebnismaß. II. Verbessern Sie Aufmerksamkeit, geistige Flexibilität, Arbeitsgedächtnis und emotionale Anerkennung; unser sekundäres Ergebnis.

In einer explorativen Analyse werden wir auch beurteilen, ob die kognitive Verhaltensrehabilitation:

A. Verbessert funktionelle, soziale Fähigkeiten und Lebensqualitätswerte; B. Erhöht die Schlafqualität und das Wissen über die Störung; und C., Reduziert Impulsivität

Eingriffe

Behandlung wie gewohnt (TAU) Die Kontrollgruppe aus dieser Studie erhält eine in unserer Klinik angebotene ambulante Standardbehandlung, die eine psychopharmakologische Stimmungsstabilisierung und regelmäßige Kontakte mit psychiatrischen Krankenpflegern beinhaltet. Die Anzahl und Menge der pharmakologischen Behandlung richtet sich nach der Entscheidung des Arztes unter Berücksichtigung individueller Anforderungen. Alle pharmakologischen Behandlungen werden gemäß der Lackmus-Studie (Nierenberg et al. 2009) überwacht und aufgezeichnet.

Kognitive Verhaltensrehabilitation

Wir haben eine 12-Sitzungen-Intervention entwickelt, die frühere Erfahrungen in der kognitiven Verhaltenstherapie für bipolare Patienten mit mehreren Elementen der kognitiven Remediation kombiniert. Der erste Schritt bestand darin, Verhaltensweisen zu identifizieren, die eine wichtige Rolle für die Autonomie der Patienten spielen, gefolgt von der Bestimmung, welche kognitiven Domänen beteiligt sind. Kernziel war es, die Verallgemeinerung der erlernten Verhaltensweisen im Alltag zu fördern. Nachfolgend wird die Anordnung jeder Sitzung beschrieben, die in drei Hauptmodule unterteilt ist:

Das erste Modul umfasst vier Sitzungen, die versuchen, Aufmerksamkeit und Gedächtnis zu verbessern, wobei die Notwendigkeit berücksichtigt wird, die während der Sitzungen besprochenen Informationen zu behalten. Es gibt zwei Zielverhaltensweisen: Einhaltung der pharmakologischen Behandlung und Stimmungsüberwachung. Die kognitiven Korrekturübungen zielen darauf ab, das verbale und visuelle Gedächtnis zu verbessern, während sie sekundär die Aufmerksamkeit mit dem im Handbuch enthaltenen Papiermaterial verbessern. In der ersten Sitzung stellen sich Gruppenmitglieder und Psychotherapeuten vor, gefolgt von einer Diskussion über das Handbuch, die Erwartungen des Einzelnen und die Bedeutung der Teilnahme. Die zweite Sitzung untersucht das Konzept der Aufmerksamkeit und seine Bedeutung als Tür zu weiteren kognitiven Funktionen; Die Gruppe lernt auch Übungen, die darauf abzielen, Aufmerksamkeit und Gedächtnis zu trainieren. Die dritte Sitzung konzentriert sich auf die Medikamentenadhärenz und ihre Beziehung zur Aufmerksamkeit. Kernstück der dritten Sitzung ist die Organisation der oft chaotischen Patientenumgebung; Eine Diskussion über Hinweise wird am Ende der Sitzung empfohlen. Die vierte Sitzung beginnt mit der Einführung von Stimmungsgrafiken für Patienten und der Bedeutung der frühzeitigen Erkennung von Stimmungsepisoden. Am Ende des ersten Moduls werden die Patienten zum Kochen angeregt, um das Gelernte zu festigen und gleichzeitig ihre Autonomie zu stärken.

Das zweite Modul zielt auf soziale Kognition und Kommunikation ab. Die fünfte Sitzung macht die Patienten mit dem Konzept der automatischen Gedanken (Rush und Beck, 1978) und einer Anleitung zur Identifizierung ihres Vorhandenseins vertraut. Kognitive Verzerrungen werden zusammen mit Beispielen aus den eigenen Erfahrungen der Probanden diskutiert. Die sechste Sitzung beginnt mit der Rückkehr zum ursprünglichen Thema, indem die Patienten an die automatische Gedankenaufzeichnung (Beck, 1997) gewöhnt werden. Die Patienten werden angeregt, ihre eigenen Gedanken während der Erfahrungen, die sie in früheren Sitzungen gemacht haben, neu zu strukturieren. Mentale Flexibilität und Empathie werden vorgestellt und besprochen. Die siebte Sitzung macht die Patienten mit durchsetzungsfähiger Kommunikation und Emotionserkennung vertraut, indem Rollenspielübungen und die Bedeutung positiver Durchsetzungskraft gelehrt werden. Die achte Sitzung folgt der gleichen Tagesordnung wie die siebte.

Das letzte Modul der kognitiven Verhaltensrehabilitation zielt auf Problemlösungsstrategien und Rückfallprävention ab. Die neunte Sitzung beginnt mit der Identifizierung persönlicher Probleme, hauptsächlich durch Abgrenzung von Hauptbeschäftigungen; Das Thema ist wichtig, da die Patienten ihre Probleme oft mit Erwartungen und Wünschen verbinden und einen Drang erzeugen, sie aufzugeben. Die Sitzung endet mit der Betonung der Bedeutung geistiger Flexibilität, um so viele Antworten wie möglich auf jedes identifizierte Problem zu finden. In der zehnten Sitzung lernen die Patienten Problemlösungstechniken in einem systematischen Setting. Die elfte Sitzung widmet sich der Überprüfung von Informationen und der Klärung möglicher Zweifel der Patienten; Patienten werden auch ermutigt, die Bedeutung regelmäßiger Routinen und regelmäßigen Schlafes zu diskutieren, die durch Schlafhygienetechniken angepasst werden können. Eine progressive Muskelentspannung beendet die Sitzung. Schließlich ist das Ziel der letzten Sitzung, zukünftige Stimmungsrückfälle zu vermeiden, indem sie zu den in Sitzung eins definierten persönlichen Zielen zurückkehren und die Patienten dazu auffordern, einen Präventionsplan zu entwickeln. Das Akronym H.U.M.O.R. fasst die Kernpunkte des Post-Intervention-Wartungsprogramms zusammen: 1) Sich an eine regelmäßige Routine gewöhnen; 2) Verwenden Sie, was Sie gelernt haben; 3) Überwachen Sie Ihre Stimmung; 4) Auftretende Probleme beobachten und effektiv damit umgehen; und 5) auf automatische Gedanken reagieren. Alle Patienten in der kognitiven Verhaltensrehabilitationsgruppe erhalten ebenfalls TAU.

Statistische Analyse Stichprobengröße Die Berechnung der Stichprobengröße basierte auf dem Anteil der Patienten, die nach 12 Monaten nach einer Gruppenintervention Episoden-frei bleiben. Frühere Studien mit TAU ​​zeigten nach einer einjährigen Nachbeobachtung eine Abnahme der bipolaren Schübe bei 30 % der Patienten. Die vorliegende Studie geht von einer Erfolgsrate von 55 % bei der Prävention von Stimmungsrückfällen im gleichen Zeitraum bei Patienten aus, die der kognitiven Verhaltensrehabilitation zugewiesen wurden. Unter Berücksichtigung einer Aussagekraft von 80 %, um eine Signifikanz von 5 % zu erhalten, sollte eine geschätzte Stichprobe von 28 Personen pro Gruppe, also insgesamt 56, ausreichen, um signifikante Ergebnisse zu erzielen. Eine frühere Studie, die von demselben Forschungsteam durchgeführt wurde, hat eine Drop-out-Rate von 10 % in einem einjährigen Follow-up gemessen, aus diesem letzteren Grund wird die Studie aus 60 Teilnehmern bestehen.

Baseline- und Follow-up-Daten. Um die Wirkungen der Interventionen zu messen, wird die Studie die folgenden statistischen Tests verwenden: 1) Qui-Quadrat und Mann-Whitney, um die Homogenität zwischen den Gruppen zu Beginn der Interventionen zu testen; 2) Student-t-Test oder Mann-Whitney zur Untersuchung der Auswirkungen solcher Interventionen vor und nach der Behandlung, je nach Verteilung der Daten; 3) Eine Varianzanalyse mit und ohne Anpassung für Stimmungssymptomwerte, IQ- und BD-Dauer zum Vergleich zwischen Gruppen; und 4) die Kaplan-Meyer-Überlebensmethode mit Log-Rank-Test zur statistischen Analyse, um die Überlebensdaten zwischen Gruppen zu untersuchen, die in Wochen die Zeit bis zur ersten Episode als Ereignis misst.