Nejlepší postupy péče o benigní paroxysmální polohové vertigo založené na důkazech

Dix-Hallpikeův test (DHT) a Canalith Repositioning Maneuver (CRM) se používají k diagnostice a léčbě benigního paroxysmálního polohového vertiga (BPPV). Procesy BPPV mají důkazní základnu, která je na úrovni doporučení pro klinickou praxi. DHT je test zlatého standardu pro DHT a CRM je podporován řadou randomizovaných kontrolovaných studií a systematických přehledů.

Problém je v tom, že procesy BPPV jsou podstatně nedostatečně využívány.

Tato studie se snaží zvýšit využití procesů BPPV v komunitním prostředí ED implementací vzdělávací intervence založené na teorii. Jednotkou randomizace a cílem intervence je nemocnice. Po počátečním období pozorování podstoupí šest komunitních nemocnic intervenci v pěti vlnách (nejmenší dvě nemocnice budou spárovány). Pořadí bude náhodné. Jedná se o partnerský výzkumný projekt s místními lékaři, kteří se zabývají implementací osvědčených postupů.

Velikost vzorku

Studie bude zahájena počátečním obdobím bez intervence v délce přibližně 4 měsíců, po které bude následovat randomizovaná odstupňovaná intervence s novou nemocnicí vstupující přibližně každé 2 měsíce, která bude dokončena přibližně 4 měsíce po intervenci a výsledkem bude přibližně vyrovnaný počet 867 návštěv bez intervence. a 933 návštěv uskutečněných v rámci (po) intervence. Tento výpočet předpokládá průměrný očekávaný celkový počet návštěv pacientů 100 pacientů za měsíc. Na základě našich pilotních studií a literatury očekáváme, že procedura DHT nebo CRM bude provedena u 5 % pacientů před intervencí. Při výše vypočítaném očekávaném počtu návštěv budeme schopni oboustranným testem na hladině významnosti 5 % detekovat zvýšenou míru DHT nebo CRM o 9 % a více s 90% silou. Očekáváme mnohem větší rozdíl 5 % vs. 20 % v sazbách DHT/CRM před intervencí vs. Při tomto očekávaném rozdílu budeme mít výkon přesahující 99 %. Ve skutečnosti by řádově menší návštěvnost 10,4 pacientů za měsíc stačila na 90% výkon pod očekávaným rozdílem. Rezervy výkonu budou využity k poskytnutí většího výkonu pro jemné doladění vícerozměrných smíšených regresních modelů a souvisejících sekundárních analýz.

Analýzy dat

Zásah je dodáván do nemocnic. Intervence je binární proměnná se dvěma úrovněmi, před intervencí (bez intervence), po intervenci (pod intervencí).

Primární analýza bude používat binární logistickou regresi a bude zahrnovat kovariáty pro nemocnici, měsíc (pro zvládnutí sekulárních trendů) a intervenci (viz níže). U souboru návštěv nového pacienta bude binární náhodná proměnná DHT/CRM/doporučení ano/ne sloužit jako primární odpověď. Návštěvy pacientů budou vybaveny kovariáty na úrovni pacienta, nemocnice a poskytovatele, stejně jako proměnná kalendářního času modelující sekulární trend a proměnná intervence ano/ne měřící, zda k návštěvě dochází v rámci intervence či nikoli. Aby bylo možné vzít v úvahu neměřené vlastnosti specifické pro nemocnice a poskytovatele, budou do analýzy zahrnuty kategorické proměnné nemocnice a poskytovatele. Vzhledem k tomu, že počet nemocnic a poskytovatelů je mnohem menší než počet návštěv pacientů, přizpůsobení vlivům nemocnic a poskytovatelů prostřednictvím kategorických proměnných nepovede ke zkreslení. Sekundární analýzy budou zkoumat alternativní přístupy využívající modely náhodných efektů (Gaussovy). K testování primární hypotézy na hladině významnosti 5 % bude použit oboustranný modelový test pro intervenční proměnnou.

Sekundární analýza (bezpečnost) bude numericky sumarizovat 90denní četnost cévních mozkových příhod - kumulativně a stratifikovaná pro cévní mozkovou příhodu diagnostikovanou při indexových závraťových návštěvách a pro cévní mozkové příhody po indexové návštěvě (opožděná diagnóza) u pacientů pozorovaných na ED s intervencí i bez ní. Předpokládá se, že to bude velmi vzácné. Intervence se nezaměřuje na zlepšení diagnózy cévní mozkové příhody. Vyhodnocení četnosti diagnostiky mrtvice na indexové návštěvě i četnosti opožděné diagnostiky by však mělo umožnit stanovení hlavních změn. Očekáváme, že míra diagnostiky mrtvice pomocí indexové návštěvy bude přibližně 2 % a míra opožděné diagnózy přibližně 1 %.