Evidensbasert beste pleiepraksis for godartet paroksysmal stillingsvertigo

Dix-Hallpike Test (DHT) og Canalith Repositioning Maneuver (CRM) brukes til å diagnostisere og behandle benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV). BPPV-prosesser har et evidensgrunnlag som er på retningslinjenivå for klinisk praksis. DHT er gullstandardtesten for DHT og CRM støttes av en rekke randomiserte kontrollerte studier og systematiske oversikter.

Problemet er at BPPV-prosesser er vesentlig underutnyttet.

Denne studien ser ut til å øke bruken av BPPV-prosesser i et fellesskaps ED-miljø ved å implementere en teoribasert pedagogisk intervensjon. Enheten for randomisering og mål for intervensjon er sykehuset. Etter en innledende observasjonsperiode vil de seks samfunnssykehusene gjennomgå intervensjonen i fem bølger (de to minste sykehusene vil bli sammenkoblet). Rekkefølgen vil bli randomisert. Dette er et samarbeidsprosjekt med lokale leger som engasjerer seg i implementering av beste praksis.

Prøvestørrelse

Forsøket vil starte med en innledende ingen intervensjonsperiode på omtrent 4 måneder etterfulgt av randomisert forskjøvet intervensjon med et nytt sykehus som kommer inn omtrent hver 2. måned, avsluttet med omtrent 4 måneder etter intervensjon vil resultere i omtrent balansert antall 867 besøk uten intervensjon og 933 besøk som skjedde under (etter) intervensjon. Denne beregningen antar gjennomsnittlig forventet total pasientbesøksrate på 100 pasienter per måned. Basert på pilotstudiene våre og litteraturen forventer vi at DHT- eller CRM-prosedyren blir utført hos 5 % pasienter før intervensjonen. Med forventet antall besøk beregnet ovenfor, vil vi kunne oppdage den økte DHT- eller CRM-raten på 9 % og over med 90 % kraft ved en tosidig test på signifikansnivået 5 %. Vi forventer en mye større forskjell på henholdsvis 5 % vs. 20 % før- vs. post-intervensjon DHT/CRM-rater. Under denne forventede forskjellen vil vi ha kraften som overstiger 99 %. Faktisk vil en mindre besøksrate på 10,4 pasienter per måned være tilstrekkelig for 90 % kraft under den forventede forskjellen. Kraftreservene vil bli brukt til å gi mer kraft for å finjustere de multivariate blandede regresjonsmodellene og tilhørende sekundære analyser.

Dataanalyser

Intervensjonen leveres til sykehus. Intervensjon er en binær variabel med to nivåer, pre-intervensjon (ingen intervensjon), post-intervention (under intervensjon).

Den primære analysen vil bruke binær logistisk regresjon og vil inkludere kovariater for sykehus, måned (for å håndtere sekulære trender) og intervensjon (se nedenfor). For et sett med nye pasientbesøk vil den binære tilfeldige variabelen DHT/CRM/henvisning ja/nei fungere som primærrespons. Pasientbesøk vil bli forsynt med kovariater på pasient-, sykehus- og leverandørnivå, samt kalendertidsvariabelen som modellerer den sekulære trenden, og intervensjon ja/nei-variabelen som måler om besøket skjer under intervensjon eller ikke. For å ta hensyn til sykehus- og leverandørspesifikke umålte funksjoner vil sykehus- og leverandørkategoriske variabler inkluderes i analysen. På grunn av at antall sykehus og tilbydere er mye mindre enn antall pasientbesøk, vil justering for sykehus- og forsørgereffekter ved hjelp av kategoriske variabler ikke føre til skjevhet. Sekundære analyser vil utforske alternative tilnærminger ved bruk av tilfeldige effekter (Gaussiske) modeller. En tosidig modellbasert test for intervensjonsvariabelen vil bli brukt for å teste primærhypotesen på signifikansnivået 5 %.

Sekundæranalysen (sikkerhet) vil numerisk oppsummere 90-dagers slagfrekvens - kumulativt og stratifisert for hjerneslag diagnostisert ved indeksbesøkene og for slag etter indeksbesøk (forsinket diagnose) hos pasienter sett ved EDs med og uten intervensjonen. Dette antas å være svært sjeldent. Intervensjonen er ikke rettet mot å forbedre slagdiagnosen. Evaluering av både indeksbesøksdiagnosefrekvensen og den forsinkede diagnosefrekvensen bør imidlertid gjøre det mulig å fastslå større endringer. Vi forventer at indeksbesøket slagdiagnose er omtrent 2 % og forsinket diagnose på omtrent 1 %.